La articulación coxofemoral es la articulación proximal del miembro inferior y una diartrosis que soporta ciclos de carga y movimiento a lo largo de toda la vida. El componente óseo acetabular resulta de la fusión de 3 centros de osificación diferentes: ilion, isquion y pubis.
Huesos de la pelvis: ilion, isquion y pubis.
Biomecánica de la Articulación Coxofemoral
La amplia y constante actividad de la articulación coxofemoral requiere un sistema de disipación de energía y estabilización basada en el complejo condrolabral a nivel del acetábulo. En el caso de pequeños cambios en la forma de la cabeza femoral o del acetábulo, se rompe este equilibrio y pueden aparecer lesiones estructurales y progreso en la degeneración articular.
El factor fundamental que determina el ambiente mecánico en el interior de la articulación es el movimiento, seguido de la carga total y el tiempo. Existen dos factores que merece la pena conocer:
- Los puntos de máxima fuerza intraarticular se producen tras el contacto del talón en marcha y en el momento de sentarnos desde bipedestación, justo antes de tocar el asiento.
- La máxima presión en estos movimientos dependen del ángulo centro borde y del ángulo alfa.
Si contamos con un acetábulo displásico (vertical y poco profundo), aumenta la carga en la zona lateral. En una deformidad tipo tenaza o «pincer» (ángulo alfa normal y centro-borde aumentado), se produce un aumento de presión entre la zona cabeza-cuello y la unión condrolabral adyacente. En posición de flexión máxima, en un paciente con choque femoroacetabular tipo leva o «cam» (centro borde constante y ángulo alfa aumentado), se incrementa la presión en la zona anterosuperior del labrum.
Durante la marcha, la presión en el interior articular se relaciona de forma inversamente proporcional con el ángulo centro borde, aumentando de forma drástica cuando este disminuye. Las lesiones en la unión condrolabral se producen de manera más habitual en aquellas personas que realizan actividades con posiciones extremas y carga como bailarinas, jugadores de fútbol o gimnastas.
En los últimos estudios se determina que las presiones mínimas tanto en reposo como en actividad se dan en articulaciones con un centro-borde entre 20° y 30°, por tanto, el valor «normal» debe encontrarse en ese rango y deberemos buscar esta cifra a la hora de planificar una cirugía.
El Rol del Labrum Acetabular
El labrum es una estructura de fibrocartílago con forma de herradura unida al acetábulo. Sus medidas son de media 4,7mm de ancho en su unión al hueso con 5,5mm de espesor. Ambos extremos de la herradura se unen a través del ligamento transverso que aporta estabilidad y aumenta la cobertura de la cabeza femoral.
Las funciones biomecánicas del labrum son dos, la primera proporcionar un efecto de sello sobre la cabeza femoral, evitando su distracción y estabilizándola. También impide la salida del líquido sinovial de la zona central de la articulación, de hecho, alteraciones del labrum llevan a una degeneración del cartílago por falta de aporte nutricional. El papel del labrum acetabular más que de soporte de carga, es estabilizador de la cadera, en especial en rangos de movimiento más extremos.
En la función estabilizadora también hay que tener en cuenta que los ligamentos capsulares iliofemorales e isquiofemorales también son fundamentales en la estabilización de la articulación coxofemoral en rotación de la cadera. En movimientos más extremos es cuando tiene mayor papel el labrum junto a estos ligamentos. Por tanto, el daño sobre estos puede llevar a un aumento de presión sobre el labrum y a subluxaciones articulares en determinadas posiciones.
Las lesiones del complejo condrolabral pueden deberse a traumatismos, displasia de cadera, choque femoroacetabular o maniobras repetidas de torsión. La lesión inicial se localiza habitualmente en la unión condrolabral y evoluciona a roturas del labrum de espesor completo con separación del reborde acetabular, afectación del cartílago articular y formación de quistes subcondrales.
Ante un acetábulo displásico, la carga que tiene que soportar el labrum es mayor que en una cadera sin alteraciones morfológicas (4-11% frente al 1-2% de una cadera normal). En una articulación normal la cabeza femoral alcanza el equilibrio en el centro sin sobrecargar el labrum.
Complejo Lumbar-Pelvis-Cadera
La columna lumbar, la pelvis y la articulación coxofemoral están relacionados íntimamente. En la práctica clínica muchas veces es complicado determinar el origen de los síntomas en un paciente con dolor en la zona lumbar y cadera. Cambios en el eje vertebral pueden agravar la artrosis de cadera (síndrome columna-cadera) y deformidades a nivel de la articulación coxofemoral que pueden empeorar la patología de la columna (síndrome columna-cadera secundario).
Se ha observado que los valores de lordosis lumbar, inclinación del sacro, oblicuidad pélvica y ángulo de Sharp son menores en los pacientes con dolor lumbar comparados con los que presentan artrosis de cadera. El ángulo de incidencia pélvica es mayor en pacientes con coxartrosis. Los pacientes con artrosis incipiente tienden a tener inclinación anterior de la pelvis en comparación con voluntarios de la misma edad.
Por tanto, alteraciones en la orientación de la columna influyen sobre la articulación coxofemoral y viceversa, el organismo busca estrategias de compensación para dichas alteraciones que pueden ser el origen de cambios artrósicos y causa de dolor.
Anatomía Artroscópica: Compartimentos Central y Periférico
Para la descripción de la anatomía normal de la articulación coxofemoral, dividiremos las estructuras anatómicas según estén en el compartimento central o en el compartimento periférico.
Anatomía de la cadera: compartimentos central y periférico.
Anatomía del Compartimento Central
Comprende el espacio del cartílago acetabular y cartílago articular de la cabeza femoral. El labrum establece el límite entre ambos compartimentos, incluyéndose en el compartimento central su lado acetabular que contacta con el cartílago acetabular. La exploración artroscópica de este compartimento se realiza en tracción.
La transición condrolabral es una de las estructuras a evaluar en este compartimento central. Las lesiones del complejo condrolabral se relacionan con gran parte de la sintomatología de cadera y con el desarrollo de patología degenerativa articular. El cartílago debe observarse blanco, liso y brillante en el acetábulo y en la cabeza femoral.
El cartílago acetabular se denomina superficie semilunar y se presenta en forma de una herradura que va de posteroinferior a anteroinferior. En el centro de esta herradura se encuentra una superficie deprimida, sin cartílago y rellena de tejido fibroadiposo que se denomina fosita semilunar.
Fosita semilunar.
En el borde inferior y distal de la fosita semilunar, podemos encontrar el ligamento transverso y la inserción acetabular del ligamento redondo, que se dirige hacia la fóvea capitis femoral. El ligamento transverso conecta ambas ramas de la herradura, completando toda la periferia del acetábulo.
En este compartimento valoraremos lesiones condrales de toda la superficie articular de carga de la cabeza femoral y del cartílago acetabular. Podemos describir las lesiones del cartílago acetabular siguiendo cualquiera de las clasificaciones de localización geográfica.
Las discontinuidades en la unión condrolabral han sido relacionadas con el origen de los cambios degenerativos articulares. Sin embargo, existen variantes anatómicas como el denominado sulcus sublabral, que puede simular lesiones en la transición condrolabral. Esta variante anatómica puede observarse preferentemente en la región posteroinferior pero en ocasiones puede detectarse en zona superior o anterosuperior.
Podemos valorar el ligamento redondo en el compartimento central. Su evaluación puede hacerse de forma estática o dinámica, realizando rotación interna y externa de la cadera para evaluar su tensión e integridad anatómica. Valoraremos su recorrido desde la fóvea capitis femoral hasta su inserción en varios fascículos en el reborde inferior acetabular, a menudo cubierta por tejido sinovial y el ligamento transverso. Su aspecto aplanado es característico, siendo más ancho en la base del mismo a nivel acetabular que en su inserción en la cabeza femoral.
Anatomía del Compartimento Periférico
Se define como el espacio intracapsular hasta el borde labral que no se continúa con el cartílago acetabular. En este espacio se trabaja sin tracción y con ligera flexión de 30° de la cadera para relajar la cápsula anterior. Podremos valorar estructuras como la cápsula, la superficie no de carga de la cabeza femoral, cuello de fémur y pliegues sinoviales.
Para la exploración rutinaria del compartimento periférico, iniciaremos con la identificación de la cápsula.
Movimientos de la Cadera
La cadera permite movimientos en todas las direcciones del espacio.
Flexión:
- Con la rodilla extendida: máx.
- LAS RODILLAS TAMBIÉN FLEXIONADAS, la amplitud es máxima.
Extensión: 180°.
El movimiento de ABD activa máximo es, visualmente, de 90°. La pelvis mediante una convexidad hacia el lado en carga.
La ADD COMBINADA CON LA FLEXIÓN.
La SEDESTACIÓN CONLAS PIERNAS CRUZADAS. en cada una de ellas y de una flexión de las rodillas. DE LA OTRA ARTICULACIÓN.
Cuando la rodilla está extendida, ésta no puede rotar.
pierna se dirige hacia fuera. pierna se dirige hacia dentro.
- Sedestaciónparcial. la mesa. pierna se dirige hacia dentro. se dirige hacia fuera.
- Sedestación con las piernas cruzadas.
Ángulos Importantes
El ÁNGULO CERVICODIAFISARIO (que forma el cuello del fémur con la diáfisis) debería estar dentro de un rango normal - aproximadamente 125 grados.
• Anteversión anormal: este ángulo es superior al fisiológico. interna del fémur que obliga al resto de la extremidad a hacer lo mismo.
• Retroversión: este ángulo es inferior al fisiológico, llegando a desaparecer. una rotación externa del fémur que obliga al resto de la extremidad a hacer lo mismo.