Hiperplasia Gingival: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

La hiperplasia gingival es un trastorno bucal que se caracteriza por un crecimiento excesivo del tejido gingival, es decir, de las encías. En condiciones normales, las encías tienen un aspecto rosado y se adhieren de manera firme alrededor de los dientes. Esta enfermedad puede afectar a personas de todas las edades y puede presentarse tanto en un área específica de la boca como en toda la cavidad oral.

Introducción

La hiperplasia gingival puede deberse a diversas causas. Además de la fibromatosis gingival hereditaria existe también la hiperplasia gingival medicamentosa. Entre las hiperplasias gingivales inducidas por placa se cuentan las formas exclusivamente inflamatorias y las formas provocadas por otros factores sistémicos o locales (respiración bucal, factores hormonales). Las hiperplasias gingivales no inducidas por placa en principio no responden a una causa bacteriana, aunque la obstaculización de la higiene oral por la presencia de pseudobolsas, por ejemplo, puede provocar la aparición de procesos inflamatorios.

Es posible que la hiperplasia gingival idiopática se deba a causas genéticas, pero todavía se desconoce la etiología exacta. La hiperplasia gingival requiere en todas sus formas un diagnóstico y un plan de tratamiento exhaustivos. Dado que en ciertas ocasiones se produce una remisión completa después de instruir al paciente en técnicas de higiene oral, de realizar varias sesiones de limpieza dental profesional y de incrementar su motivación, el tratamiento de la hiperplasia gingival no debería incluir a priori la adopción de medidas quirúrgicas.

El procedimiento no quirúrgico abarca una terapia antiinfecciosa con instrumentación subgingival como parte de una desinfección bucal completa. De ese modo se elimina minuciosamente la placa bacteriana de las bolsas periodontales y el cálculo supra y subgingival de las superficies de la corona y la raíz dentarias.

Causas de la Hiperplasia Gingival

La hiperplasia gingival puede ser causada por diferentes factores, y comprender las causas subyacentes es crucial para un tratamiento efectivo:

• Higiene deficiente: Una de las causas principales de la hiperplasia gingival es la limpieza bucodental insuficiente. Entre las causas que agravan la hiperplasia gingival se encuentra la mala higiene bucal que provoca la acumulación de biofilm dental por encima y por debajo de las encías. En el acto de combatir la infección causada por el biofilm, las encías se agrandan hasta el punto de sangrar. La falta de higiene resultante de la incapacidad de mantener un cuidado adecuado de los dientes conduce a un aumento de la concentración bacteriana.
• Inflamatoria: Normalmente la causa que es más habitual es la inflamación de las encías por acumulación de la placa bacteriana que se encuentran debajo de las encías.
• Cambios hormonales: Los cambios hormonales, especialmente durante la pubertad, el embarazo o la menopausia, pueden influir en el desarrollo de la hiperplasia gingival. La hiperplasia también puede surgir debido al embarazo, como consecuencia de los cambios hormonales a los que normalmente está sometida la mujer embarazada.
• Factores genéticos: La predisposición genética también puede desempeñar un papel en el desarrollo de la hiperplasia gingival. Es posible que la hiperplasia gingival idiopática se deba a causas genéticas, pero todavía se desconoce la etiología exacta.
• Uso de brackets: Otro de los factores de riesgo de la hiperplasia gingival es el agrandamiento gingival por llevar brackets.
• Leucemia: Esta patología puede generar un agrandamiento gingival.
• Consumo de determinados medicamentos: Ciertos fármacos como los anticonvulsivos, los inmunodepresores o los bloqueadores de los canales del calcio pueden generar como reacción adversa la hiperplasia gingival. Existen también ciertos compuestos farmacéuticos como la ciclosporina, el nifedipino y la fenitoína han sido identificados como moléculas directamente responsables de la aparición de la hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reacción adversa relacionada con el uso sistémico de varios fármacos del tipo de la fenitoína, ciclosporina y antagonistas del calcio, especialmente nifedipino.
• Problemas hereditarios: El agrandamiento gingival también puede producirse por un componente hereditario. La historia familiar de la paciente arrojó una hiperplasia gingival hereditaria de origen materno.

Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo de HG es la presencia de placa dental y gingivitis por una mala higiene bucal.

Síntomas de la Hiperplasia Gingival

Es importante destacar que la hiperplasia gingival no solo afecta la estética de la sonrisa, sino que también puede ocasionar molestias y complicaciones en la salud bucal. Algunos de los síntomas más comunes incluyen:

• Crecimiento excesivo del tejido gingival: Uno de los síntomas más evidentes de la hiperplasia gingival es el crecimiento excesivo del tejido de las encías. En los pacientes que padecen esta afección, las encías se inflaman y aumentan considerablemente de tamaño. En los casos graves, las encías pueden llegar a comenzar a cubrir los dientes.
• Enrojecimiento e inflamación: Las encías afectadas por la hiperplasia gingival suelen presentar enrojecimiento e inflamación. La encía marginal mostraba una inflamación generalizada y se encontraba muy tumefacta.
• Sangrado gingival: Otra señal común de la hiperplasia gingival es el sangrado de las encías. En el acto de combatir la infección causada por el biofilm, las encías se agrandan hasta el punto de sangrar.
• Sensibilidad y molestias: La hiperplasia gingival puede causar sensibilidad y molestias en las encías. Aparece el dolor, cuyo tipo e intensidad puede variar, el enrojecimiento del tejido gingival, el sangrado, etc.

Diagnóstico

La detección temprana de la hiperplasia gingival es fundamental para un tratamiento efectivo. En Dental Care Barcelona, recomendamos a nuestros pacientes realizar revisiones dentales regulares para identificar cualquier signo temprano de hiperplasia gingival.

El diagnóstico de hiperplasia gingival de origen farmacológico es generalmente fácil, ya que suele tratarse de una afectación grave de la encía tras varios años de evolución. El aspecto clínico fibroso de la encía es característico independientemente del medicamento que la origine. Si bien, hay que descartar otras posibles causas de hiperplasia gingival, como: alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre otras.

Tratamiento de la Hiperplasia Gingival

El tratamiento de la hiperplasia gingival varía según la causa y la gravedad de la afección. Algunas opciones de tratamiento incluyen:

• Terapia periodontal no quirúrgica: En los casos iniciales de hiperplasia gingival, podemos recomendar una terapia periodontal no quirúrgica como primera línea de tratamiento. Dado que en ciertas ocasiones se produce una remisión completa después de instruir al paciente en técnicas de higiene oral, de realizar varias sesiones de limpieza dental profesional y de incrementar su motivación, el tratamiento de la hiperplasia gingival no debería incluir a priori la adopción de medidas quirúrgicas.
• Cirugía periodontal: En situaciones más avanzadas de hiperplasia gingival, puede ser necesario realizar una cirugía periodontal. Si la terapia no quirúrgica resulta insuficiente, el dentista puede recurrir a la gingivectomía o a la cirugía plástica mucogingival. La operación no suele tener ninguna contraindicación particular, y muestra un buen éxito cuando se utilizan técnicas especiales como el láser, que reduce la hemorragia local. A los tres meses conviene reevaluar la situación clínica y, en caso necesario, practicar una cirugía periodontal en forma de gingivectomía a bisel externo o a bisel interno.
• Corrección estética: Además de abordar los aspectos funcionales de la hiperplasia gingival, entendemos la importancia de la estética dental.
• Si la hiperplasia es inducida por fármacos: la modalidad de intervención consiste en el control médico, con la reducción o interrupción del fármaco causante del agrandamiento y su sustitución por otro equivalente. Después, es necesario esperar entre 6 y 12 meses para que las encías vuelvan a su tamaño normal. La inflamación debe tratarse por separado mediante una terapia no quirúrgica.

La gingivectomía es un procedimiento terapéutico que se engloba dentro de la cirugía periodontal. Se distingue entre dos variantes: gingivectomía a bisel externo y a bisel interno. En función de la gravedad de la hiperplasia gingival, la gingivectomía se puede llevar a cabo de forma localizada o generalizada.

Prevenir la Hiperplasia Gingival

Lo fundamental para prevenir este tipo de patología es tener una buena higiene dental. Si mantenemos una buena higiene dental y diaria sera mucho más fácil prevernir la hiperplasia gingival y también reduciremos la aparición de otras patologías como la gingivitis o periodintitis.Las enfermedades que afectan a las encías practicamente están relacionadas con el crecimiento de la placa bacteriana. Cepillarse los dientes depués de cada comida y hacerlo de una forma correcta sin olvidarnos de utilziar el hilo dental es una buena forma de prevenir muchas enfermedades.

Otro método de prevenir el agrandamiento gingival es visitar a tu dentista de confianza.

Caso Clínico: Tratamiento de una Hiperplasia Gingival Hereditaria

A continuación, se presenta un caso clínico de una paciente con hiperplasia gingival hereditaria, su diagnóstico y tratamiento.

Anamnesis y Entrevista Médica

Anamnesis Médica General

La historia familiar de la paciente arrojó una hiperplasia gingival hereditaria de origen materno. La paciente indicó que no padecía enfermedades generales ni tomaba medicación de forma habitual. Comentó que padecía alergia a la penicilina; cuando acudió al centro estaba tomando paracetamol y hacía una semana que tomaba clindamicina (Sobelin 300) para calmar el dolor que padecía en la región oral. No se hallaron indicios de enfermedades infecciosas.

Anamnesis Odontológica Específica y Anamnesis Complementaria de Prevención

La paciente, de 43 años de edad, acudió a la Clínica de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de Heidelberg el 9 de diciembre de 2004 remitida por su odontólogo. Éste había estado tratando durante varias semanas a la paciente por hiperplasias gingivales persistentes maxilares y mandibulares y por dolor en toda la cavidad oral.

La paciente afirmó que no fumaba. Hasta ese momento no había recibido ningún tratamiento periodontal sistemático; por otro lado, cada año acudía al dentista para realizar una revisión. La paciente indicó que se cepillaba los dientes entre una y dos veces al día. Hasta entonces no había utilizado instrumentos de limpieza interdental. De vez en cuando utilizaba gel de fluoruro. La paciente mostraba un gran interés y una motivación alta.

Expectativas de la Paciente y Resultados de la Entrevista Médica

La paciente deseaba que el tratamiento hiciera desaparecer el dolor gingival y disminuyera la hiperplasia de la encía. También estaba interesada en que el resultado del tratamiento mejorara la estética.

Resultados de las Exploraciones Iniciales

Exploración Extraoral

La exploración extraoral no arrojó particularidades reseñables, en concreto no se hallaron asimetrías, tumefacciones ni otros signos de inflamación. La piel y los ojos no mostraron signos de enfermedades generales ni indicios de procesos patológicos relevantes desde un punto de vista odontológico o de la medicina oral y maxilofacial ni actuales ni pasados. La palpación de las ATM no mostró signos de alteraciones patológicas, los puntos de salida de los nervios eran normales y no se palparon tumefacciones de los ganglios linfáticos.

Exploración Intraoral

Los labios estaban bien vascularizados. La mucosa del anillo amigdalino, del suelo de la boca, de la lengua, del paladar blando y duro y de las superficies yugales no presentó signos patológicos. La paciente poseía un vestíbulo profundo y unos frenillos labial y lateral bien formados. El flujo salival no mostró datos destacables en cuanto a cantidad y consistencia. Se observó la ausencia de los dientes 18, 27, 38 y 36.

Se constató una presencia generalizada de depósitos duros y blandos de placa dental principalmente en las zonas interdentales y de cálculo en todo el sector anterior. La encía marginal mostraba una inflamación generalizada y se encontraba muy tumefacta. Las profundidades de sondaje se encontraban principalmente entre los 5 mm y los 9 mm y, en puntos aislados, eran de 10 mm. El nivel de inserción oscilaba entre los 4 mm y los 6 mm; en algunos puntos, era de 7 mm. No se observaron afectaciones de furca. La paciente presentaba halitosis.

En los dientes 12 y 22 se observaron coloraciones parduzcas provocadas por lesiones de caries incipiente. Las restauraciones no le molestaban.

Exploración Radiográfica

La radiografía panorámica del 21 de noviembre de 2004 aportada por la paciente mostraba una pérdida ósea horizontal generalizada en el tercio coronario de la raíz (localizado hasta el tercio medio radicular). En los dientes 17, 16, 15, 47 y 48 se apreciaban áreas radioopacas debidas a la presencia de cálculo. En los dientes 37, 35, 44, 45, 46 y 47 se constató un ensanchamiento del espacio periodontal. Así mismo, se observó una imagen radiolúcida en la zona interradicular del diente 46 provocada por una osteólisis.

Estudio Microbiológico

En vista del resultado de la exploración clínica, el odontólogo de la paciente había realizado ya un frotis de la mucosa oral:

• Material de estudio: frotis (sin datos)
• Preparación: flora mixta
• Cultivo aerobio: crecimiento de colonias aisladas de estreptococos b-hemolíticos del grupo G
• Cultivo anaerobio: ausencia de crecimiento de bacterias anaerobias obligadas
• Cultivo de levaduras: crecimiento aislado de Candida spp

Diagnósticos

Se establecieron los siguientes diagnósticos:

• Hiperplasia gingival hereditaria
• Periodontitis crónica grave generalizada
• Márgenes de restauración sobrecontorneados en los dientes 37 a 35 y 46
• Sospecha de pulpitis irreversible en el diente 37

Pronóstico

Con un buen cumplimiento de la paciente, se lograría conservar a largo plazo todos los dientes.

Plan de Tratamiento

Se planificaron las siguientes fases de tratamiento:

• Terapia antiinfecciosa como parte de una desinfección bucal completa
• Reevaluación de la situación clínica y, en su caso, diagnóstico microbiológico
• En caso necesario, medidas quirúrgicas periodontales complementarias
• Realización de una nueva restauración protésica en la mandíbula
• Tratamiento periodontal de apoyo (TPA)

Tratamiento

El 9 de diciembre de 2004 se realizó un raspaje subgingival en el diente 37 con instilación de clorhexidina en gel para calmar las fuertes molestias de la paciente. En la cita de revisión del 13 de diciembre de 2004 la paciente no presentaba dolor en el diente 37 y no mostró sensibilidad a la percusión.

Terapia Antiinfecciosa

La terapia antiinfecciosa se aplicó entre el 5/2/2005 y el 15/3/2005. En primer lugar, se le explicó a la paciente la importancia que posee la placa bacteriana en la etiología y patogenia de la periodontitis. Para la limpieza dental aprendió la técnica de Bass modificada y para limpiar los espacios interdentales fue instruida en el uso de los cepillos interproximales (Curaprox, CPS 10, 12 y 14, Curaden, Kriens, Suiza).

En la primera sesión se obtuvo el índice de higiene oral (Gingival Bleeding Index1 [GBI], Plaque Control Record [PCR]15) como factor de motivación y de control del éxito. Durante la limpieza dental profesional se retiraron los depósitos duros y blandos accesibles, tanto los supragingivales como los subgingivales. Acto seguido se llevó a cabo una fluoruración tópica (tabla 1).

A continuación, se realizó un curetaje subgingival de todas las bolsas con profundidades patológicas utilizando anestesia local dentro de un lapso de 24 h (28/2/2005 y 1/3/2005), según el principio de la desinfección bucal completa. Debido a la inflamación intensa de la encía decolorada, con el curetaje subgingival se produjo la apertura de varias papilas, de modo que para la adaptación de la encía fue necesario suturarlas.

Se proporcionaron instrucciones a la paciente para que durante las siguientes dos semanas realizara enjuagues y gárgaras durante unos dos minutos, mañana y tarde, con una solución de digluconato de clorhexidina al 0,12%. Adicionalmente, durante ese período, la paciente se limpiaba los dientes y la lengua con un gel de digluconato de clorhexidina al 1%. El 15 de marzo de 2005 se retiraron los restos de clorhexidina.

Además, se comprobó la aptitud de los cepillos interproximales y se adaptaron nuevamente en caso necesario (Curaprox, CPS 14 y 18). Se recomendó además a la paciente que utilizara seda dental.

Reevaluación de la Situación Clínica Después de la Terapia Antiinfecciosa

El 8 de junio de 2005 se volvió a evaluar la situación periodontal. Tras la terapia antiinfecciosa se evidenció una notable reducción de las profundidades de sondaje, de la movilidad dentaria patológica (fig. 4) y de la hiperplasia gingival (figs. 5a a 5e). No obstante, se había producido una furcación de grado III en el diente 46 (fig. 4) y la encía seguía presentando una inflamación generalizada (tabla 3). En los dientes 17, 11, 26, 45, 46, 47 y 48 (fig. 4) persistían profundidades de sondaje anómalas.

Se realizó un diagnóstico microbiológico3. Se tomaron muestras de placa subgingival con puntas de papel en los puntos con mayores profundidades de sondaje de cada cuadrante.

Medidas Quirúrgicas Periodontales Complementarias

Después de motivar y de facilitar nuevas instrucciones a la paciente, y de realizar una limpieza dental profesional, se practicaron las siguientes intervenciones quirúrgicas periodontales y se programaron las correspondientes citas de revisión:

• 30/8/2005: Cirugía a colgajo en los dientes 44 a 47, gingivectomía a bisel interno, extracción del diente 48, procedimiento de cuña distal
• 31/8/2005: Cirugía a colgajo en los dientes 12 a 16, gingivectomía a bisel interno
• 1/9/2005: Curetaje subgingival en los dientes 21 a 28, cirugía a colgajo en los dientes 37 a 34, gingivectomía a bisel interno
• 8/9/2005: Control postoperatorio y retirada de la sutura
• 22/11/2005: Limpieza dental profesional, control de la limpieza de los espacios interdentales

Tratamiento Periodontal de Apoyo

Una vez concluido el tratamiento periodontal activo, se integró a la paciente en un programa de mantenimiento periodontal. En dicha fase de mantenimiento se midió regularmente el índice de higiene oral en las citas de revisión, y de nuevo se motivó a la paciente y se le facilitaron instrucciones para mantener una higiene oral personal eficiente. También se realizó la limpieza de todas las superficies dentales con instrumentos manuales y sónicos, seguida de un pulido.

Se llevaron a cabo exámenes periódicos de la situación dental y periodontal, y se realizaron pruebas de vitalidad. Se comprobó la adaptación de los cepillos interproximales en cada espacio interdental y se ajustaron en caso necesario. Cada sesión de TPA concluía con una fluoración tópica y la instilación de digluconato de clorhexidina en gel en las bolsas que requerían reinstrumentación subgingival.

Estimación del Riesgo de Periodontitis Provisional del 26 de Enero de 2006

La estimación del riesgo de periodontitis provisional (fig. 10) fue realizada según el esquema propuesto por Lang y Tonetti12. Del riesgo de periodontitis estimado de forma personalizada se obtuvo el intervalo de las sesiones de TPA de la paciente.

Tabla Resumen de Fármacos Asociados a Hiperplasia Gingival

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