La necrosis pulpar es una de las principales complicaciones de los traumatismos dentales, lo que implica, en un diente inmaduro, la interrupción de la maduración de la raíz y el cierre apical. Una terapia llamada "apexificación" se requiere para inducir la formación de una barrera calcificada apical permitiendo un relleno permanente y hermético de la raíz. El objetivo del presente caso clínico es describir la apexificación como primera alternativa para mantener un diente útil, utilizando la formación de una barrera apical con mineral trióxido agregado (MTA) y recuperar la estética del paciente.
Diagrama ilustrativo del proceso de apexificación.
Introducción
El trauma de los dientes en desarrollo es frecuente en pacientes entre las edades de 8 y 12 años. Una complicación grave de estos traumas es la necrosis de la pulpa, cuya prevalencia varía según el tipo de traumatismo. De acuerdo a la intensidad y la forma del trauma, estos traumatismos se clasifican en dos grupos básicos: los que no involucran la pulpa (fractura coronaria no complicada) y los que exponen la misma (fractura coronaria complicada).
La finalización del desarrollo radicular y el cierre del ápice se produce hasta 3 años después de la erupción de los dientes. El tratamiento de la lesión pulpar durante este período ofrece un gran reto para el clínico. Dependiendo de la vitalidad de la pulpa afectada, dos enfoques son posibles: apexogénesis o apexificación.
- Apexogénesis: Es "una terapia pulpar vital que se realiza para fomentar el desarrollo continuo y la formación fisiológica del extremo de la raíz".
- Apexificación: Se define como "un método para inducir una barrera calcificada en una raíz con el ápice abierto o con el desarrollo apical de una raíz incompleta en dientes con pulpa necrótica".
Históricamente, los clínicos realizan apexificación con hidróxido de calcio [Ca (OH)2] a largo plazo, con tasas de éxito entre 79-96%. Pero, a pesar de los éxitos conseguidos con el hidróxido de calcio, la técnica de apicoformación con este material presenta varias desventajas, como son: las múltiples citas necesarias en un largo periodo de tiempo, la colaboración del paciente, el resultado impredecible de formación de una barrera apical, problemas estéticos, gastos y, sobre todo, susceptibilidad a microfiltraciones coronarias y a fracturas de estos dientes debilitados.
Recientemente, diversos autores promueven la apexificación en un solo paso mediante el uso mineral trióxido agregado (MTA), con tasas de éxito entre 81-100%. El MTA es un polvo que contiene partículas hidrófilas, y se endurece en menos de cuatro horas tras el contacto con la humedad. Los componentes principales de MTA incluyen silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato.
Este material cuenta con muchas ventajas como la aplicación en una sola cita, el sellado apical que favorece la regeneración ósea y menos porcentaje de fracturas, también cuenta con algunas desventajas, entre las que encontramos: dificultad de preparación del material, de manejo e introducción en el conducto radicular, sobre todo en los dientes largos y estrechos, la posibilidad de sobreobturación, el alto costo del producto y la producción de cambios excesivos de coloración a nivel coronal.
Teniendo en cuenta esto, diversos materiales se emplean en un intento de reforzar esta zona y recuperar la estética del diente, incluyendo compuesto reforzado con resina de cemento de ionómero de vidrio, los postes, la raíz monobloque y las carillas de porcelana. En la actualidad, el poste de aleación y el núcleo es el método más ampliamente adoptado.
Varios estudios clínicos han informado sobre la estética, biocompatibilidad, y la durabilidad de carillas de porcelana las cuales se han empleado con una tasa de éxito de 10 a 15 años, éxito que se atribuye a la relación íntima alcanzada entre la restauración y la estructura del diente a través del cemento sellador.
Presentación del Caso
Paciente masculino de 17 años de edad acude a consulta odontológica, comenta que hace 5 años aproximadamente recibió trauma a nivel de órganos dentarios anterosuperiores. Actualmente no refiere sintomatología alguna, dentro de los antecedentes médicos no refiere ninguno de importancia para el caso. A la inspección clínica se observa fractura coronaria complicada que compromete tercio medio e incisal en incisivo central superior derecho, cambio de color, apertura que expone conducto radicular a la cavidad oral, ausencia de mal olor y movilidad, el sondaje periodontal se encuentra dentro de los parámetros normales; no se hallaron otras alteraciones patológicas.
Radiográficamente se observa apertura con acceso al espacio pulpar, formación radicular incompleta, paredes dentinarias delgadas, ápice abierto y tejidos perirradiculares discontinuos. Se diagnosticó tratamiento endodóncico previamente iniciado en órgano dentario 11, según la clasificación clínica de patología pulpar y periapical basada en la propuesta de la Asociación Americana de Endodoncia. Se realiza consentimiento informado al paciente, explicando las ventajas, desventajas, riesgos y posibles complicaciones del tratamiento, en el cual el paciente acepta iniciar el tratamiento.
Se decidió realizar apexificación con MTA (Fase 1). Cementación de poste adhesivo y carilla estética (Fase 2). El tratamiento se orientó a inducir la formación de una constricción apical de tejido duro. Londrina - PR - Brazil), cementación de poste adhesivo, carilla estética y se realizó control radiográfico a los 2 meses donde se observa inducción del cierre apical.
¿Cuándo realizar una apicoformación o una revascularización?
Discusión
Cotarelo, C. et al (2005), afirmaron que el tratamiento con hidróxido de calcio hace que el pronóstico sea poco favorable, suponen que esto puede deberse al efecto proteolítico del hidróxido de calcio. Por el contrario promueven el empleo del MTA como tapón apical resaltando las propiedades de este material, las cuales hacen del MTA un material idóneo para tratamientos de apicoformación. También afirmaron que esta técnica permite reducir el tiempo de tratamiento necesario para una apicoformación clásica con hidróxido de calcio, lo cual coincidimos con el autor con respecto a lo descrito en el caso.
Las propiedades del MTA permiten hacer un refuerzo a las paredes debilitadas por la no vitalidad de la pulpa, aspecto en el que se está de acuerdo con Borras C, (2006) el cual afirmó que el procedimiento se complica cuando los dientes tienen paredes delgadas, para lo cual propone el relleno completo del canal con MTA, con la confianza de que este nuevo enfoque de tratamiento podría aumentar la resistencia del diente a la fractura y permitiría al paciente conservar la estética y la función por más tiempo.
Para evitar este riesgo de fractura, varios autores proponen una técnica de apexificación en una visita, colocando un tapón apical de MTA en los últimos 5 mm del canal. Bortoluzzi et al. afirmó que los postes de fibra puestos significativamente refuerzan la zona cervical de los dientes y podrían disminuir el riesgo de fractura. Aspecto en el cual se está de acuerdo con el autor, ya que este hallazgo podría estar relacionado con el módulo de elasticidad similar entre el poste de fibra y la dentina distribuyendo equitativamente las fuerzas a lo largo de la raíz.
Por ende, la obturación del conducto radicular y colocación de una restauración coronal en el diente inmediatamente son considerados como elementos clave para la conservación a largo plazo del diente tratado.
Tabla Comparativa: MTA vs. Hidróxido de Calcio en Apexificación
| Característica | MTA (Trióxido Mineral Agregado) | Hidróxido de Calcio |
|---|---|---|
| Número de citas | Una sola cita | Múltiples citas |
| Tasa de éxito | 81-100% | 79-96% |
| Sellado apical | Excelente, favorece regeneración ósea | Variable, susceptible a microfiltraciones |
| Riesgo de fractura | Menor | Mayor |
| Estética | Puede causar decoloración | Problemas estéticos |
| Costo | Alto | Bajo |
La medicación intraconducto adecuada para la inducción a la formación de un cierre apical en un diente inmaduro o con formación radicular incompleta, es de trascendental importancia para el éxito del proceso de apexificación en donde juega un papel importante el MTA ya que en la actualidad es el material que brinda más ventajas en esta práctica como inductor de dicho proceso.