Cirugía Maxilofacial: Extracción de Cordales (Muelas del Juicio)

La extracción de un cordal, también conocido como muela del juicio, es un procedimiento muy común en la cirugía oral, pero no siempre necesario. Su realización puede estar motivada por diversas razones, que van desde la resolución de patología ya presente, hasta la prevención de futuros problemas. Las molestias a nivel de los cordales, popularmente conocidos como muelas del juicio o terceros molares, son muy frecuentes.

Las muelas del juicio o cordales son los últimos dientes en erupcionar, apareciendo normalmente en el período entre los 15 y 30 años. (Como dato curioso, las muelas del juicio recibieron ese nombre porque erupcionan típicamente entre los 17 y 25 años, edad en que supuestamente adquirimos juicio o madurez.

Tipos de Cordales

Dependiendo de su posición, los cordales se clasifican en:

• Cordales mesio-angulados (tienen una inclinación hacia adelante)
• Disto-angulados (con inclinación hacia atrás)
• Verticales
• Horizontales

También pueden clasificarse por su grado de erupción en:

• Cordales No Erupcionados: es el diente que no ha perforado la mucosa oral y no se observa clínicamente en la cavidad oral, es decir, cuando no hay muelas del juicio.
• Cordales Erupcionados: (cuando han salido totalmente) la corona está completamente fuera de la encía y la raíz se ubica en el hueso. Las posibles complicaciones con los cordales erupcionados se dan cuando no hay espacio suficiente y las muelas erupcionan en una posición muy posterior, causando que nos mordamos la encía al masticar, o que sea muy difícil realizar la higiene de estas piezas.
• Cordales Semi-Erupcionados: (han salido parcialmente) En estos casos lo más común es que quede un espacio entre la corona y la encía, en donde se cuelan restos de comida que pueden provocar infecciones. Dichas infecciones afectan a la encía que rodea la muela, causando inflamación y dolor; y si no se trata a tiempo, la infección puede extenderse al hueso, con consecuencias mucho más graves.
• Cordales Incluidos: (el diente que permanece totalmente dentro del hueso) La inclusión del diente puede ser: ectópica (si el diente se encuentra en una posición anómala pero cerca de su lugar) o heterópica (si se encuentra en una posición anómala y alejada de su sitio). El término “cordales incluidos” engloba también la retención y la impactación.
  • Un diente impactado hace referencia a que el diente está parcialmente o totalmente no erupcionado y colocado contra un obstáculo (otro diente, el hueso, tejido blando o un tumor) que imposibilita su erupción normal.
  • Un diente retenido es la detención parcial o total de la erupción fisiológica del diente.

Objetivos de la Extracción

La extracción de un cordal puede tener dos objetivos principales: terapéutico o profiláctico. En el primer caso, se extrae un cordal que ya está causando problemas, (mayoritariamente dolor y/o infecciones). La indicación de cirugía maxilofacial llega cuando la muela del juicio representa más un riesgo que un beneficio.

Problemas Asociados a Cordales Incluidos

Los cordales incluidos pueden provocar diversos problemas, como:

• Malposiciones dentarias: desplazamiento de las piezas dentarias debida a la presión que ejercen los cordales al intentar erupcionar. Es muy importante extraer los cordales antes de que se produzca, para evitar tener que recurrir a un tratamiento de ortodoncia.
• Rizolisis: Los cordales ejercen presión sobre las muelas vecinas, afectando la raíz o la corona de éstas y llegando a provocar su pérdida.
• Quistes: Los cordales incluidos quedan atrapados en un saco folicular, que puede llenarse de líquido, aumentando la presión y provocando quistes o hasta tumores (en casos extremos).

Independientemente de la tipología de muela del juicio o cordal, la recomendación de cualquier cirujano maxilofacial es la extirpación, ya que una extracción temprana de la muela del juicio evita complicaciones graves como las de dañar los dientes vecinos o los nervios faciales.

Preparación para la Cirugía

Antes de realizar cualquier extracción, es esencial llevar a cabo un diagnóstico completo que incluya una anamnesis detallada (historia clínica) y una exploración física.

• Evaluación previa: tu dentista o cirujano maxilofacial hará estudios de imagen, normalmente una radiografía panorámica (ortopantomografía) para ver la posición exacta de la muela del juicio, su cercanía al nervio dental inferior, a los senos maxilares (si es superior), la forma de las raíces, etc.. En casos complejos a veces se realiza un TAC/escáner 3D.
• Medicaciones y ayuno: coméntame siempre qué medicamentos tomas habitualmente. Puede que te indiquemos suspender o cambiar algún fármaco (por ejemplo, anticoagulantes) unos días antes. Si la cirugía va a ser con sedación intravenosa o anestesia general, te pediremos acudir en ayunas de 6-8 horas (sin comer ni beber) el día de la intervención.
• Higiene oral: llega a la cita con una buena limpieza bucal previa. Cepíllate bien los dientes y la lengua, y realiza enjuagues suaves.
• Organización del transporte: aunque en muchísimos casos usamos solo anestesia local y puedes conducirte luego, es mejor que vengas acompañado. Si recibes sedación o simplemente por comodidad, conviene que alguien te lleve a casa tras la cirugía.
• Ropa cómoda y otros detalles: el día de la cirugía viste con ropa cómoda, de preferencia camisa o camiseta de manga corta si es posible (esto facilita colocación de manguito de tensión arterial y vía intravenosa si se requiere medicación). Evita collares o pendientes grandes. Si tienes el cabello largo, llévalo recogido.

Tipos de Anestesia

• Anestesia Local: El paciente permanece despierto y el cirujano administra anestesia local en el área de trabajo. Esta es una opción muy eficaz que bloquea completamente el dolor, aunque el paciente pueda sentir presión o ruidos.
• Sedación Endovenosa en combinación con Anestesia Local: En este caso, un anestesiólogo administra medicamentos sedantes a través de una vía intravenosa para relajar al paciente. Esta opción es ideal para personas que se sienten nerviosas o que han tenido experiencias previas negativas con procedimientos dentales.

Técnicas Quirúrgicas

• Técnica Cerrada: Se utiliza cuando el cordal está erupcionado.
• Técnica Abierta: Se emplea cuando el cordal está incluido, impactado o no ha erupcionado completamente. Dentro de esta técnica abierta, la coronectomía es una técnica que contempla la extracción únicamente de la corona del cordal, dejando las raíces dentro del hueso.

Procedimiento de Extracción

El procedimiento en sí suele ser más rápido de lo que imaginas:

1. Anestesia: Lo primero es anestesiar adecuadamente. En la mayoría de casos utilizamos anestesia local infiltrada en la encía (como la que ponen para empastes) que adormece la zona de la muela del juicio por completo. Notarás a los pocos minutos que la mitad de la boca (la lengua, muela, mejilla y labio de ese lado) está dormida. Si estás muy ansioso o si tenemos que extraer varias muelas en una sola sesión, podemos optar además por una sedación consciente intravenosa: el anestesista te administrará medicación vía suero para que estés relajado y medio dormido, aunque seguirás respirando por ti mismo sin intubación. En casos poco frecuentes, en cirugías muy complejas o pacientes con requerimientos especiales, se realiza con anestesia general en quirófano (estarás completamente dormido con respiración asistida).
2. Incisión y acceso: Una vez bien anestesiado (comprobamos que no sientes nada antes de avanzar), procederemos a incidir la encía alrededor de la muela del juicio para descubrir el acceso. Se levanta un pequeño colgajo de encía. Si la muela está cubierta por hueso, utilizamos una pieza de mano (similar al torno del dentista) con una fresa especial para retirar algo de hueso y dejar expuesta la pieza.
3. Extracción de la muela: Una vez tenemos acceso, intentamos luxar y extraer la muela. Si está muy retenida o con raíces curvas, la técnica habitual es seccionarla en fragmentos más pequeños. Por ejemplo, a veces dividimos la corona de las raíces, o cortamos cada raíz por separado, para ir sacándolas de a poco por el espacio disponible. Todo esto se hace cuidadosamente para no dañar estructuras vecinas. En algún momento sentirás que aplicamos fuerza y notarás presión, pero recuerda que no hay dolor (solo sensación de “empuje”). El tiempo en esta fase puede ser desde unos pocos minutos (en extracciones fáciles) hasta más de media hora en casos complejos.
4. Limpieza y sutura: Una vez extraída la muela del juicio, limpiamos bien el alveolo (la cavidad que deja en el hueso). A veces realizamos un curetaje suave para eliminar tejido inflamatorio. Comprobamos que no queden restos ni esquirlas de hueso sueltas. Luego normalmente colocamos puntos de sutura (puntos reabsorbibles en muchos casos, que se disuelven solos en un par de semanas). La sutura ayuda a coaptar la encía y facilita la coagulación. Finalmente, te colocamos una gasa doblada presionando sobre la zona y te pedimos que la muerdas firmemente.

Postoperatorio

El postoperatorio es clave para una recuperación rápida y sin complicaciones.

• Mantén la gasa que te dejamos mordida durante unos 30-45 minutos para controlar el sangrado inicial. Es normal un sangrado leve o rezume sanguinolento en la saliva las primeras horas.
• Cuando pase el efecto de la anestesia, comenzarás a notar molestias y algo de dolor en la zona operada (y probablemente en la mandíbula en general). Es el momento de tomar los analgésicos prescritos.
• También te recomiendo aplicar hielo externo en la cara, sobre la zona de la cirugía, lo antes posible. Usa una bolsa de gel frío o incluso una bolsita de guisantes congelados envuelta en un paño, y aplícala suavemente 15 minutos on / 15 minutos off durante las primeras horas.
• No te enjuagues la boca ni escupas vigorosamente durante las primeras 24 horas. Tampoco uses enjuagues con alcohol. Esto podría desalojar el coágulo de sangre que se está formando en la herida, y ese coágulo es clave para la curación. Simplemente, después de las primeras 24 horas, puedes empezar a enjuagarte suave con agua tibia salada (medio vaso de agua tibia con una cucharadita de sal) un par de veces al día, sobre todo tras las comidas, para mantener la zona limpia.
• Te indicaremos si necesitas tomar antibiótico. Sigue la receta al pie de la letra y completa el antibiótico todos los días indicados, aunque te encuentres bien.
• En estas primeras horas también podrías notar algo de náuseas o mareo si tragaste sangre o por efectos de la medicación/anestesia.
• El segundo y tercer día suelen ser el pico de inflamación. No te asustes: es normal amanecer con la cara hinchada e incluso posiblemente con algún hematoma (moratón) en la mejilla o mandíbula. La hinchazón postquirúrgica alcanza su máximo alrededor de las 48 horas después de la cirugía. Puede causar también trismo, que es la dificultad para abrir la boca por la rigidez e inflamación de los músculo. Todo esto es esperable.
• En esta fase, continúa aplicando frío las primeras 24 horas; luego del día 2, algunos pacientes prefieren aplicar calor húmedo local suave (por ejemplo, paño tibio) para aliviar la rigidez muscular, aunque no es obligatorio. Sigue tomando los analgésicos pautados regularmente durante al menos 2-3 días.
• En cuanto a la alimentación, lleva una dieta blanda y fría/templada los primeros días. Evita comidas calientes al menos 24-48h para que no provoquen vasodilatación y más sangrado. Puedes tomar batidos, yogur, helado, purés, sopas frías o templadas, jugos, gelatina, etc., el día de la cirugía y el siguiente. A medida que te sientas mejor, incorpora alimentos blandos tibios (pasta bien cocida, arroz, pescado suave) pero mastica del lado opuesto a la herida. No uses pajita (cañita) para beber en la primera semana, porque la succión puede desalojar el coágulo. Tampoco bebas alcohol ni fumes durante varios días: el tabaco en especial incrementa mucho el riesgo de infección y de problemas de cicatrización como la alveolitis seca.

Recuperación Interna y Externa

• Recuperación externa: Durante la primera semana, es común experimentar hinchazón (edema) y dificultad para abrir la boca (trismus).
• Recuperación interna: El proceso de cicatrización de la encía y el hueso puede tardar entre 6 y 8 semanas.

Complicaciones Postoperatorias

Si notas que en vez de mejorar, el dolor empeora a partir del tercer o cuarto día, o aparece dolor intenso repentino tras unos días de haber estado bien, podría tratarse de una alveolitis seca. La alveolitis (también llamada osteítis alveolar) es una complicación donde el coágulo de la herida se pierde o no se forma, dejando el hueso expuesto y causando dolor agudo punzante y mal sabor de boca.

La extracción de un cordal puede ser un procedimiento sencillo o complejo, dependiendo de la situación de cada paciente.

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