Clasificación de Misch: Elevación del Seno Maxilar con Osteótomos Compresivos

El maxilar, tanto en pacientes parciales como completamente desdentados, puede presentar una disminución ósea en altura y anchura, lo cual dificulta la colocación de implantes. Por lo tanto, es crucial realizar un estudio individualizado de cada caso, considerando no solo la posibilidad quirúrgica de colocar un implante sobre hueso disponible, sino también la creación del reborde alveolar mediante injertos óseos, regeneración tisular guiada o procedimientos de expansión ósea.

Además, es importante tener en cuenta la calidad del hueso en la zona posterior del maxilar superior, que tiende a ser menos denso, más medular y fino en comparación con la mandíbula. Para abordar esta desventaja, Summers desarrolló en 1994 un procedimiento quirúrgico que consiste en la condensación y compactación de las trabéculas del hueso esponjoso del maxilar superior.

Elevación del Seno Maxilar.

Introducción

Este tipo de defectos se localiza predominantemente en todo el reborde del maxilar superior, aunque más comúnmente en las zonas desdentadas posteriores. Se trata de aquellos casos clínicos en los que los pacientes presentan insuficiente altura y anchura ósea que oscilan entre 5 mm a 8 mm y además presentan un déficit de anchura ósea de aproximadamente 1.5 mm a 2.5 mm.

Mediante el ensanchamiento alveolar con la combinación de fresas de 2 mm de diámetro y osteótomos compresivos de diferentes alturas (Quirurgical Bontempi España, SL), permite que las corticales vestibular y lingual o palatina puedan ser separadas para la inserción de los implantes hasta conseguir una anchura idónea de 4 - 5 mm. También podemos lograr una altura importante que puede llegar hasta los 13 mm. En la mayoría de estos casos, la cirugía de colocación de los implantes se realiza simultáneamente al ensanchamiento de la cresta.

El ensanchamiento de la cresta con osteótomos tiene por objetivo aumentar la anchura para permitir la colocación de implantes durante la cirugía de expansión. Tanto en los casos en los que la técnica se haga de forma inmediata con la colocación de los implantes en la misma cirugía, como en los que la colocación se haga de forma diferida, los tejidos blandos podrán ser manipulados para obtener un perfil de emergencia más correcto.

Objetivo

El objetivo de este artículo es evaluar la eficacia de la técnica del ensanchamiento alveolar posterior y elevación del reborde alveolar del maxilar superior mediante el uso de los osteótomos compresivos (Quirurgical Bontempi, España) especialmente diseñados para los implantes Osseotite NT y Osseotite NT Certain de 3i ( Implants Innovations, USA).

Materiales y Métodos

En el estudio se incluyeron 24 pacientes (16 mujeres y 8 hombres) siguiendo los criterios de inclusión y exclusión de Albrektsson, que presentaban un déficit óseo en anchura y altura del maxilar superior. Se colocaron 48 implantes Osseotite (cuatro Osseotite Standard, seis Ossoetite NT y treinta y ocho NT Certain (3i, Implantes Innovations, CA, USA).

El diámetro de los implantes fueron 44 de 4 mm y 4 de 5 mm con longitudes que variaban entre 11.5 (n=4) y 13 mm (n= 44). La cresta alveolar inicial tenía una anchura que variaba de 1.5mm a 5 mm y una altura que oscilaba entre 5 mm y 13 mm en los 24 pacientes.

Los pacientes fueron rehabilitados con coronas fijas implantosoportadas unitarias o combinando puentes de tres piezas. Se seleccionaron 24 pacientes (16 mujeres y 8 hombres) con edades comprendidas entre 18 a 73 años.

Se colocaron 48 implantes Osseotite (NT Certain = 38, NT = 6 , Osseotite Standard=4). Todos los pacientes gozaban de buena salud general, informados de los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico. Los riesgos incluían infección, dolor y pérdida del o de los implantes.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Las personas fumadoras de más de 10 cigarrillos al día, los que presentaban diabetes incontrolada y pacientes bruxómanos, fueron excluidos del estudio. Todos aceptaron las revisiones y seguimiento radiográfico cada 6 meses.

Todos los datos estadísticos se elaboraron con el programa SPSS 11.0 para windows. El diámetro de los implantes más usado fue el de 4 mm (n= 44) seguido de los de 5 mm ( n= 4) y la longitud utilizada fue solamente de 11.5mm ( n= 4) y de 13 mm ( n= 44) . La altura ósea inicial variaba desde los 5 mm a los 13 mm.

Referente a la anchura ósea inicial era de 1.5 mm encontrada en 20 de los 24 pacientes y de 4.5 mm se podía observar en cuatro pacientes. Los dientes más reemplazados fueron los primeros molares superiores y los segundos premolares superiores en los 24 pacientes tratados. Además se colocaron 17 coronas provisionales inmediatas.

Técnica Quirúrgica con Osteótomos Compresivos

El tratamiento actual de la elevación de seno maxilar depende mucho de la altura del hueso residual, de la cresta alveolar y la altura que se encuentre el piso del seno maxilar. La técnica de los Osteotomos de Bontempi la relacionamos con la Clasificación de Misch de elevación de seno maxilar (SA-1 a SA-4), con la colocación inmediata de los implantes Osseotite NT y NT Certain de 3i ( Implants Innovations Ibérica, CA, USA).

La técnica se inicia realizando mediante una incisión en el reborde alveolar, en el centro de la cresta con fresa cilíndrica de pieza de mano (nº 700) con irrigación externa se abre un surco de 1.5 mm de espesor. Esta fresa penetra entre las corticales hasta alcanzar el hueso esponjoso aproximadamente entre 5 a 8 mm de profundidad. Es importante alcanzar el hueso trabecular para evitar, en lo posible, el riesgo de fractura de la tabla vestibular al iniciar la técnica con los osteotomos.

Inicialmente se utiliza una fresa inicial de 2 mm que perfora solamente hasta 2.5 mm dentro de la esponjosa alveolar para colocar el primer osteótomo de 4 mm de altura con cabeza cóncava. Los osteotomos de Bontempi son nueve y comienzan desde 4 mm hasta 13 mm de altura, siendo algunos convexos y otros cóncavos (fig.1).

Luego se introduce el 2º osteotomo de 5.5 mm de altura de cabeza convexa, el 3º osteotomo de 7 mm de cabeza cóncava , luego el 4º osteotomo de 8.5 mm de cabeza convexa, luego el 5º osteotomo de 10 mm de cabeza cóncava, 6º osteotomo de 10 mm cabeza convexa , el 7º osteotomo de 11.5 mm de cabeza cóncava , 8º osteotomo de 11.5 mm de cabeza convexa , luego el 9º osteotomo de 13 mm de cabeza cóncava y por último el 10º osteotomo de 13 mm de cabeza convexa, el cual es similar al implante de 4 mm x 13 mm longitud Osseotite NT Certain de 3i ( Implants Innovations Ibérica, Palm Beach , CA,USA) (fig.2).

Es necesario rellenar los defectos óseos con hueso autólogo del paciente o en su defecto con biomaterial para mantener las corticales óseas separadas y sirvan como andamio para la neoformación ósea.

Osteotomos Compresivos de Bontempi.

Se controla la cicatrización del hueso y la maduración del injerto junto con los implantes mediante la radiovisiografía periódica cada 6 meses (fig. 3). Se espera entre seis y siete meses para completar la osteointegración del implante y pasado este tiempo se colocara la prótesis definitiva.

Resultados

Los datos obtenidos fueron analizados con el programa SPSS 11.0. En los 48 sitios tratados donde se colocaron los implantes inmediatos se obtuvo un aumento de altura ósea de 6.75 mm ± 1.25 mm. En el ensanchamiento alveolar de los 48 sitios implantados la media fue de 3.2 mm ± 0.15 mm.

Evaluados los 24 pacientes tanto clínica como radiográficamente, los resultados obtenidos fueron; de los 48 sitios implantados con elevación de seno con osteotomos, ocho de ellas tenían una altura inicial de 5 mm obteniendo una altura ósea final de 11.5 mm, elevando así el suelo del seno maxilar en 6.5 mm ±0.16 mm.

En las 36 elevaciones del piso del seno maxilar restantes la altura ósea obtenida fue de 13 mm con una altura del reborde alveolar posterior inicial que variaba entre 6 mm a 12 mm, obteniéndose una media de aumento del reborde alveolar de 6.75 mm ± 1.25 mm.

En relación a la anchura del reborde alveolar la anchura mínima era de 1.5 mm en 5 sitios implantados, 2 mm en 6 sitios, 3 mm en 9 sitios, 3.7 mm en siete zonas, 4 mm en diez zonas donde se colocó implantes, 4.1 mm en cinco de ellos y la máxima de 5 mm en 6 sitios implantados. El ensanchamiento del reborde alveolar en los 48 sitios implantados fue de 3.2 mm ± 0.15 mm de media.

Todos los implantes fueron rehabilitados con coronas de porcelana.

Discusión

Los pacientes parcialmente desdentados ofrecen a menudo grandes retos y limitaciones para ser restaurados con implantes en el maxilar, debido principalmente a la calidad de hueso de dicha zona. Es común encontrarse una densidad de hueso débil primeramente clasificada por Albrektsson y Zarb y posteriormente por Misch en 1989, determinando que el hueso en la zona posterior del maxilar tenía una cortical muy fina con hueso trabecular fino.

Jaffin y Berman describieron la pérdida de un 35 % más de implantes Branemark en hueso de Tipo D4. Los resultados obtenidos por Scipioni y cols en 1994 en el que hicieron un seguimiento durante 5 años de pacientes a los que habían realizado esta técnica con colocación simultánea de implantes Tübingen e IMZ fue de un 88,5% de éxito con los primeros y un 99% con los segundos.

Simion y colaboradores presentaron en 1992 cinco casos realizados en cinco pacientes a los que les practicó esta técnica combinada con regeneración ósea guiada. Sethi A. y Kaus T. publicaron, en el año 2000, un estudio clínico a medio plazo sobre la técnica con osteotomos y la colocación de implantes con un total de 449 implantes con un seguimiento medio de 27 meses y el porcentaje de éxito fue de 97%.

Hay que destacar que la perdida ósea en los ensanchamiento de cresta alveolar superior y o curren a menudo. En el estudio de Hallman evaluó 40 pacientes, 31 de ellos edéntulos, con reabsorción de la cresta alveolar superior en anchura de 4 mm y altura menor de 10 mm. Colocó 182 implantes de longitudes entre 8 y 12 mm, encontraron 4 periimplantitis y una reabsorción media de 0.35 mm a 1.05 mm en el 1 año.

Varios los autores han publicado sobre este tema, algunos de ellos con estudios a medio y largo plazo en elevaciones de seno atraumática, con buenos resultados tanto estéticos como funcionales que oscilan entre 97 al 99 % similares a los resultados de de Lange y Palti.

Resultados del Estudio

La siguiente tabla muestra un resumen de los resultados obtenidos en el estudio:

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