En odontología, muchos procedimientos terapéuticos requieren un campo de trabajo limpio, seco, visible y accesible. El aislamiento dental es una barrera física entre la cavidad oral y el campo operatorio.
El cementado de las carillas dentales es un proceso fundamental para conseguir mejoras en la estética de la boca y considerar que el tratamiento ha sido todo un éxito. El cementado es un proceso fundamental para lograr una buena adhesión a la boca de las carillas dentales, las cuales son esenciales para conseguir una estética dental óptima. La adhesión de las carillas está directamente relacionada con el material que se emplee para la misma.
En la odontología contemporánea, el aislamiento dental se considera una técnica fundamental para garantizar la calidad y el éxito de los tratamientos. De hecho, buena parte del éxito de procedimientos restauradores y endodónticos depende de mantener el área libre de humedad y bacterias. Una correcta isolación del campo operatorio mejora la visibilidad y el acceso, evita la contaminación por fluidos orales y microbios, y contribuye a la eficacia de los materiales dentales empleados.
En este contexto, la colocación del hilo retractor gingival juega un papel esencial. A continuación, exploraremos en detalle cómo realizar este procedimiento paso a paso, considerando técnicas, materiales y sus efectos en el periodonto.
Aislamiento Dental: Tipos y Materiales
El aislamiento dental se define como el conjunto de técnicas y procedimientos destinados a separar uno o más dientes del resto de la cavidad bucal durante un tratamiento, manteniéndolos protegidos de la saliva, la humedad y otros contaminantes del entorno oral. En la práctica, esto suele lograrse mediante el uso de un dique de goma (lámina elástica de látex o material similar) junto con dispositivos auxiliares, o mediante sistemas modernos especializados de aislamiento.
Aislamiento Absoluto con Dique de Goma
El método más eficaz de aislamiento es el aislamiento absoluto mediante dique de goma. Consiste en el uso de una hoja o membrana de látex (comúnmente) sobre un marco, donde se realiza una pequeña perforación que atraviesa el diente, creando una barrera alrededor del mismo.
Materiales y dispositivos principales:
- Dique de goma (lámina aislante): Hoja elástica de caucho natural o materiales sintéticos (ej. látex, nitrilo o vinilo) de tamaño usualmente 15×15 cm (adultos) o 12.5×12.5 cm (niños). Viene en distintos grosores (fino, medio, grueso, etc.), cuya elección depende de las necesidades clínicas - un dique más delgado es más fácil de colocar y cómodo, mientras que uno más grueso retrae mejor los tejidos y es más resistente a desgarros.
- Grapas o clamps: Pequeñas abrazaderas metálicas de acero inoxidable que se ajustan alrededor de la corona del diente para anclar el dique en su posición cervical. Presentan dos brazos o proyecciones con cuatro puntas de sujeción y, según el diseño, pueden tener aletas (alados) o carecer de ellas (sin aletas). Se fabrican en diversas formas y tamaños adaptados a distintos dientes: por ejemplo, clamps especiales para dientes anteriores (de doble arco para no estorbar la instrumentación), modelos más pequeños para premolares, clamps amplios y robustos para molares, e incluso diseños específicos para piezas parcialmente erupcionadas o con coronas muy destruidas. La elección apropiada del clamp (identificado generalmente por un número) es crucial; debe retenerse firmemente sin dañar el diente ni la encía.
- Arco o portadique: Marco que estira y sostiene la lámina de goma alrededor del campo operatorio. El más usado es el arco de Young metálico, con forma de U, que mantiene el dique tenso y alejado de la boca. También existen arcos plásticos radiotransparentes y modelos ajustables; todos buscan ofrecer estabilidad y comodidad, sin generar sensación de claustrofobia ni interferir con la radiografía.
- Perforador de dique: Instrumento similar a unas pinzas con un punzón y una matriz de agujeros de distintos diámetros. Sirve para perforar orificios en la lámina de goma según el tamaño de los dientes a aislar. Usando una plantilla de marcación se ubican los agujeros conforme a la posición de los dientes en la arcada.
Los diques de goma de elección son con látex, debido a que la versión sin látex son excesivamente elástica y no proporciona una retracción adecuada de los tejidos. Por otro lado, el grosor adecuado del dique de goma es el heavy, pues consigue una mejor retracción de los tejido periféricos. El color del dique de goma también es importante. Tradicionalmente se ha usado el color verde para endodoncia pues, al igual que en las cirugías, el verde está al contrario que el rojo (de la sangre) en la escala cromática y facilita su reconocimiento por contraste.
El aislamiento del dique de goma es un proceso meticuloso y el médico debe ser consciente de cómo manipular suavemente el tejido durante su colocación para lograr un campo de trabajo ideal. El perforador debe permitir un corte limpio de los agujeros del dique.
El arco de Young debe ser usado preferiblemente por encima del dique, es decir, del lado del doctor. Los arcos de metal con forma de «U» son los más comunes y consiguen un buen resultado.
No existe un clamp que pueda manejar todas las situaciones que podemos encontrarnos en la práctica diaria. El bracket es la zona distal del clamp dental. Su función es dar rigidez y soportar las fuerzas de tracción que ejercen el dique y el arco. Las aletas nos permitirán posicionar el dique de goma en el clamp y mejorar la visibilidad del aislamiento. Los puntos de anclaje darán estabilidad al clamp. Como mínimo, debemos contar con 4 puntos apoyados apicales al ecuador del diente.
Consiste en la colocación del clamp o grapa alrededor del diente mientras el bracket sujeta el dique de goma. Uno de los inconvenientes de los clamps dentales es que pueden causar malestar o dolor al entrar en contacto con el cuello dental o la encía. Con frecuencia, es necesario colocar anestesia local.
Para ello, se ha desarrollado clamps que incorporan un colchón en la punta activa, que mejora el postoperatorio y no daña la superficie de zona cervical desmineralizada. Por un lado, ayuda a pasar el dique de goma a través de la superficie interproximal de los dientes. El hilo retractor aporta una retracción vertical (apical) al aislamiento.
Gracias a su naturaleza hidrofóbica y no porosa, impedimos la entrada de saliva, sangre o líquido intrasulcular en nuestro campo de trabajo. Usamos el perforador para agujerear el dique según tantos dientes vayamos a aislar. Como regla general, el diámetro será mayor en el diente que llevará el clamp de anclaje.
Con la ayuda del portaclamps, colocaremos el clamp sobre el diente de anclaje. Recomendamos hacerlo de manera conjunta (como en los vídeos que enseñamos arriba) o por separado. A continuación, sujetamos los extremos del dique de goma con el arco de Young para tener mejor visibilidad y acceso. Luego, pasamos el resto de agujeros a través de los dientes.
Una vez montado el aislamiento absoluto, el primer paso es invaginar el dique de goma. Un dique bien invaginado impedirá el traspaso de fluido desde la cavidad oral al campo operatorio. Para conseguir una mayor retracción de los tejidos, podemos realizar ligaduras alrededor del cuello del diente y atarlo al arco de Young.
Una de las ventajas de estos sistemas es que la preparación previa es muy fácil, pues no es necesario marcar la posición de los agujeros. Aislar más dientes: mejora el acceso y la visibilidad del campo operatorio.
Según éste protocolo, desarrollado por el Dr. Su principal ventaja es que la técnica es más sencilla. Para la técnica en hendidura se prepara dos perforaciones de 1-1,5cm de separación y introducen en distal y mesial de los dientes a aislar (siempre es mejor aislar más dientes).
Ejemplo de aislamiento dental con dique de goma
Aislamiento Relativo
En contraste con el absoluto, el aislamiento relativo prescinde del dique de goma y emplea materiales absorbentes y succión para controlar la humedad. Los elementos típicos son rollos de algodón (colocados en el fondo de surcos vestibulares o linguales para absorber saliva) y aspiradores de saliva (eyectores de baja succión) para retirar fluidos continuamente. Pueden usarse también esponjas o almohadillas absorbentes (por ejemplo, protectores de la glándula parótida en mejilla) y retractores de lengua o mejilla.
El aislamiento relativo es fácil y rápido, pero menos eficaz y solo temporal: los algodones se saturan pronto y no evitan completamente la contaminación, requiriendo reemplazo frecuente.
Tipos de Aislamiento Según Extensión
- Aislamiento unitario: Aislamiento selectivo de un solo diente, generalmente indicado cuando solo se va a tratar una pieza (p. ej., endodoncia de un molar).
- Aislamiento múltiple (plural): Aislamiento de dos o más dientes contiguos en la arcada. Es común en operatoria dental cuando se van a realizar restauraciones en varias piezas adyacentes o cuando se requiere acceso a superficies proximales entre dientes vecinos. El dique se perfora con múltiples agujeros siguiendo la forma de la arcada, pudiendo omitir espacios edéntulos si los hubiera. Puede implicar el uso de más de un clamp (un segundo clamp ancla el extremo anterior del dique, o clamps adicionales para dientes no erupcionados completamente) así como ligaduras de hilo o cuñas de madera para asegurar el sellado entre dientes.
Retracción Gingival: Un Paso Crítico
La retracción gingival es el proceso de separar temporalmente el tejido gingival del diente para exponer el margen de la preparación. Esto permite una impresión precisa y una adaptación adecuada de la restauración. La retracción gingival es un paso fundamental para conseguir mejoras en la estética de la boca y considerar que el tratamiento ha sido todo un éxito.
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Dimensiones Fisiológicas del Periodonto
Para entender las técnicas de desplazamiento gingival es importante comprender la anatomía del complejo dentogingival, se describen tres dimensiones fisiológicas del periodonto con gran significancia en odontología restauradora, la dimensión fisiológica superficial, que corresponde a la encía libre y adherida, la dimensión fisiológica crevicular, que corresponde al epitelio del surco y la dimensión fisiológica subcrevicular, que corresponde al epitelio de unión y tejido conectivo supracrestal (1).
La cresta ósea alveolar describe la porción más coronal del hueso alveolar, muchas fibras del tejido conectivo se insertan a esta porción. El tejido conectivo supracrestal comprende las estructuras mesodérmicas de la encía, entre otros contiene fibras conectivas, que al anclarse en el cemento, forman la inserción conectiva, las principales fibras colágenas se organizan en fascículos de cierto volumen con orientación precisa y reciben su nombre de acuerdo a su orientación; por ejemplo, fibras circulares, fibras dentogingivales, fibras dentoperiósticas, fibras transeptales, fibras interpapilares.
La pared blanda del surco gingival está cubierta hacia coronal por el epitelio del surco; y la pared apical o fondo del surco, se forma con la superficie coronal del epitelio de unión que une el tejido conectivo gingival con la superficie dental por medio de uniones relativamente débiles o hemidesmosomas, la lámina basal interna y polisacáridos (2). Estas estructuras han sido estudiadas y sus dimensiones anatómicas establecidas en condiciones de salud (3,4) y de enfermedad (5).
El ancho biológico comprende las estructuras localizadas en una posición coronal a la cresta ósea y está constituido por tejido conectivo supracrestal, epitelio de unión y surco gingival y equivale en promedio a 2,73 mm. El espesor biológico está compuesto por el tejido conectivo y el epitelio de unión, y equivale a 2,04 mm en promedio (3), sin embargo, en sujetos con periodontitis crónica severa es significativamente mayor, además los sitios con poca profundidad al sondaje mostraron la mayor anchura biológica, lo que sugiere que estos sitios pueden estar en mayor riesgo de perder inserción clínica después de los procedimientos quirúrgicos.
El espesor biológico fue de 3,95 mm comparado a los 2,04 mm en pacientes sanos, el mayor ancho biológico se vio en bolsas <2 mm (5,02-2,48 mm; rango: 1,60 a 9 mm) y bolsas de 2 a 4 mm (4,16-1,32 mm; rango: 0,20-6,40 mm) (5). Es de gran importancia para el mantenimiento del periodonto saludable que ninguna restauración altere el espesor del epitelio de unión o inserción conectiva, de lo contrario la gingivitis papilar y marginal será evidente (1). Además, los autores también sugieren mantener una zona de seguridad de 3,0 mm entre la cresta alveolar del hueso y el margen de la restauración, dado que es tan difícil establecer clínicamente, a través de sensación táctil, donde termina el surco e inicia el epitelio de unión.
La posición y la distancia del margen de la restauración con relación a la encía debe ser supragingival aunque también puede ubicarse a nivel del margen gingival o ligeramente subgingival, en estos casos, el margen debe tener una adaptación precisa y seguir el contorno cervical de acuerdo a la forma anatómica del diente.
Objetivo de la Retracción Gingival
El objetivo de la retracción gingival es separar reversiblemente en dirección lateral los tejidos gingivales permitiendo el acceso no traumático del material de impresión más allá de los márgenes del pilar, y creando el espacio suficiente para que una cantidad adecuada de material copie los detalles, proporcione rigidez y evite la distorsión y desgarro del material (6). El surco ensanchado requiere una anchura crítica de, al menos, 0,2 mm para que haya suficiente espesor de material en los márgenes de las impresiones (7), un desplazamiento insuficiente del margen gingival resulta en una pobre impresión que comprometerá los resultados estéticos y funcionales, como la falta de adaptación marginal de los bordes de la restauración.
La deformación del tejido gingival durante procedimientos de retracción o desplazamiento gingival e impresión definitiva involucra cuatro fuerzas: separación, desplazamiento, colapso y recaída (8) (Fig. 1).
- Fuerzas de separación: Las fuerzas de separación son creadas por medios mecánicos o procedimientos quimiomecánico para soltar o desplazar la encía de los dientes preparados hacia abajo y hacia afuera y se aplican por lo general antes de realizarla impresión, esta fuerza cesa al momento de retirar el hilo de retracción y solo es posible mantenerla mediante el uso de matrices personalizadas, cofias de acrílico o bandas de cobre para impresión (9).
- Fuerza de desplazamiento: Las fuerzas de desplazamiento son las fuerzas generadas por el procedimiento de impresión que generan el desplazamiento hacia abajo del tejido gingival causada por la consistencia pesada del material de impresión que fluye desde el diente preparado hacia el surco y lleva hacia abajo los tejidos gingivales separados no soportados.
- Fuerza de colapso: Es la tendencia del margen gingival a aplanarse bajo fuerzas asociadas con el uso de cubetas de impresión personalizadas estrechamente adaptadas. Los aditamentos personalizados para retracción mecánica (matrices, cofias, etc) evitan el colapso que genera la presión de la cubeta y el material de impresión. El uso de materiales livianos dentro del surco y de materiales pesados en las cubetas individuales contribuye a aumentar las fuerzas de colapso.
- Fuerza de recaída o relapso: Tendencia inherente al tejido gingival de volver a suposición original. Está influenciada por la elasticidad o la memoria del margen gingival y por las fuerzas de rebote de la encía adherida adyacente que se comprimió durante la separación. Pueden variar de un rebote suave de la encía a una expansión moderadamente contundente de la encía que se comprimió contra los dientes adyacentes por el hilo de retracción. Los materiales de baja viscosidad como siliconas livianas no proporcionan sustento o apoyo suficiente para prevenir esta recaída.
Los tejidos gingivales desarrollan una reacción viscoelástica, por ello estas fuerzas aplicadas generalmente tienen un efecto reversible, debido a que el tiempo de recuperación de los tejidos es mucho mayor que la duración de la fuerza aplicada de deformación, no obstante, demasiado trauma a tejidos periodontales delgados pueden llevar a alteraciones irreversibles (10).
Fuerza y Tiempo de Desplazamiento
Es necesario que los procedimientos de desplazamiento y toma de impresión sean los menos traumáticos posibles; una inserción traumática del hilo dentro del surco y, sobre todo, en biotipos delgados, puede generar lesiones en el epitelio de unión y el tejido conectivo supracrestal que pueden cicatrizar entre 5 a 14 días (11-13). Fuerzas pesadas pueden generar injurias a las fibras del periodonto y perturbar el suministro sanguíneo (14), llegando a destruir incluso las fibras de Sharpey (15) y como consecuencia recesiones del margen y perdida de inserción pueden presentarse.
En un modelo in vitro Benani y cols (16) evaluaron la presión generada por hilo de retracción llegando a 5.396 kPa (aprox. 1 N/mm2) comparado a 143 kPa generado por material de retracción inyectado (Expasyl, Acteon, Bordeaux, France), reduciendo la presión en un 73%. El estudio de Van der Velden y De Vries demostró injurias sustanciales al epitelio de unión (descamación, degeneración intracelular) a fuerzas de 1 N/mm2 y rupturas del epitelio en fuerzas de 2,5 N/mm2, siendo de relevancia este hallazgo pues se requieren en la técnica de hilo al menos fuerzas de 2,5 N/mm2 (17).
Existe la tendencia por parte del clínico de aplicar más fuerza a la inserción del hilo retractor cuando se aplica anestesia a los tejidos y el paciente no siente presión o dolor (18). Las recomendaciones, en cuanto al tiempo preciso en que el material debe permanecer en el surco, no son precisas y se basan sólo en eso, recomendaciones; no hay disponible un estudio contundente al respecto, varía dependiendo del biotipo periodontal y el número de preparaciones, lo que es claro es que debe reducirse tanto como sea posible para evitar injurias irreversibles.
Es necesario conseguir un desplazamiento mínimo del tejido, Baharav y cols (19,20) recomiendan un tiempo de 4 minutos antes de la impresión para conseguir la suficiente anchura del surco. El cierre del surco después de retirar los elementos de retracción se produce durante el primer minuto, logrando un ancho de surco de 0,2 mm después de 30 segundos de retirado el hilo, espacio suficiente para la entrada del material de impresión, después de este tiempo se produce una caída del ancho a la mitad, impidiendo la entrada suficiente de material en técnica de doble hilo durante seis minutos de desplazamiento, sin efectos irreversibles sobre el periodonto (21).
Técnicas de Desplazamiento Gingival
Se pueden clasificar en mecánicas, químicas, quirúrgicas y combinación de las tres(22). El método más usado es la combinación químico - mecánica utilizando hilos (trenzados o de punto), solos o con agentes hemostáticos; solo un ensayo clínico controlado evalúa los tipos de hilo, encontrando mejores resultados en los de punto, no obstante, el criterio de selección va más en preferencia del operador (23). Estos hilos se suministran en distintos diámetros y, aunque los de menor diámetro generan menor trauma, no proveen el desplazamiento lateral adecuado, por eso se pueden emplear al mismo tiempo de diferente diámetro (técnica de doble hilo).
Para introducir el material en el surco deben emplearse instrumentos delgados y suaves y no serrados, puesto que pueden desalojarlos fuera del surco, la sonda periodontal puede usarse principalmente en biotipos delgados y escasa profundidad de sondaje (24). Los agentes químicos están relacionados con un efecto hemostático, estos medicamentos incluyen sulfato potásico de aluminio, sulfato de aluminio, cloruro de aluminio, sulfato férrico y epinefrina. Las principales desventajas del uso de estos agentes son el riesgo de contaminar el surco y de necrosis del tejido a altas concentraciones; además, el cloruro de aluminio y el sulfato férrico interactúan negativamente con los materiales de impresión tipo polivinilsiloxano y poliéter, alterando su polimerización (25) y, en el caso de la epinefrina...
Colocación del Hilo Retractor Paso a Paso
- Selección del Hilo: Se coloca en el surco un hilo de pequeño diámetro.
- Inserción del Hilo: Se talla.
- Tiempo de Espera: Esperar 8 min.
- Retiro del Hilo: Retiro del hilo retractor.
Colocación del hilo retractor en el surco gingival
Recomendaciones Adicionales
- Uso de la Sonda Periodontal: sonda periodontal en el surco.
Toma de Impresiones en Prótesis Fija
Uno de los principales éxitos en prostodoncia es la exactitud de la restauración final que garantice la sobrevida de las prótesis, la reproducción precisa de márgenes de la preparación en una impresión es un requisito necesario para lograr una buena calidad marginal. Es por eso que la técnica y material de impresión, así como el manejo de los tejidos periodontales resultan claves en la consecución del éxito.
Entender las propiedades de cada uno de los materiales utilizados durante el proceso de toma de impresión así como el diagnóstico oportuno de la condición periodontal previa (salud, enfermedad, biotipo periodontal) y las técnicas disponibles para la retracción o desplazamiento de los tejidos gingivales, proporcionan al clínico las herramientas necesarias para la toma de decisiones y la consecución de los mejores resultados estéticos y funcionales en prótesis fija.
El propósito de esta revisión de tema es proponer una serie de recomendaciones para el clínico restaurador desde el punto de vista periodontal, que le permita establecer protocolos en el diagnóstico, planificación y ejecución de sus casos clínicos, conociendo las actuales técnicas de desplazamiento o retracción gingival y toma de impresión y sus efectos sobre el periodonto.