Características de la Dentina del Manto y Circumpulpar

La dentina es el tejido que constituye la masa principal del diente.

Este tejido especializado representa el componente volumétrico predominante del órgano dentario, determinando su forma y tamaño general. A diferencia del esmalte, la dentina es un tejido vital con capacidad de respuesta ante estímulos fisiológicos y patológicos, gracias a su íntima relación con la pulpa dental.

Composición y Estructura de la Dentina

La dentina está compuesta por:

• Matriz orgánica: 70%
• Odontoblastos y prolongaciones odontoblásticas: Son los encargados de la formación de la dentina y de la producción de la dentina secundaria.

Los túbulos dentinarios constituyen el rasgo microestructural más característico, extendiéndose desde la unión amelodentinaria o cementodentinaria hasta la pulpa. Estos conductos microscópicos contienen las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos (procesos odontoblásticos) y están rellenos de fluido dentinario, formando una red de comunicación directa entre la pulpa y la periferia dentinaria. Su densidad varía según la localización, siendo mayor cerca de la pulpa (aproximadamente 65,000 túbulos/mm²) y disminuyendo hacia la periferia (15,000-20,000 túbulos/mm²).

La matriz intertubular ocupa el espacio entre los túbulos dentinarios y está compuesta principalmente por fibrillas colágenas tipo I orientadas perpendicularmente a los túbulos, embebidas en una matriz mineralizada. La dentina peritubular forma un anillo hipermineralizado que rodea cada túbulo dentinario, con mayor contenido mineral y menor proporción de colágeno que la dentina intertubular.

Los odontoblastos, aunque sus cuerpos celulares se ubican en la periferia pulpar, mantienen sus prolongaciones citoplasmáticas extendidas dentro de los túbulos dentinarios, permitiendo la transmisión de estímulos y la capacidad de respuesta defensiva mediante formación de dentina terciaria.

La dureza de la dentina, medida en la escala de Knoop, oscila entre 65-70 KHN, significativamente menor que el esmalte (350-380 KHN) pero mayor que el cemento radicular (40-50 KHN). El módulo de elasticidad dentinario (aproximadamente 18-20 GPa) le confiere cierta flexibilidad ante cargas funcionales, complementando la rigidez del esmalte (80-90 GPa). La conductividad térmica moderada (0.0059 W/cm/°C), mayor que el aire pero menor que el esmalte, proporciona cierta protección pulpar ante cambios térmicos extremos. El color natural amarillento de la dentina, derivado de su composición y estructura óptica, influye significativamente en la apariencia final del diente.

La permeabilidad constituye una propiedad distintiva de la dentina, derivada de su estructura tubular.

En adhesión dental, la naturaleza tubular e intrínsecamente húmeda de la dentina representa un desafío significativo para los sistemas adhesivos. La técnica de grabado ácido en dentina persigue eliminar el smear layer (capa de barrillo dentinario formada durante la preparación) y desmineralizar superficialmente la dentina intertubular, exponiendo la red colágena que será infiltrada por monómeros adhesivos. Los sistemas adhesivos contemporáneos incorporan primers hidrofílicos que facilitan la transición entre la dentina intrínsecamente húmeda y los adhesivos relativamente hidrofóbicos.

La reducción dentinaria durante preparaciones para coronas dentales debe equilibrar requerimientos estructurales del material restaurador con preservación de dentina para soporte y protección pulpar.

Estas respuestas ilustran la naturaleza reactiva y adaptativa de la dentina, aunque su capacidad regenerativa presenta limitaciones significativas comparada con otros tejidos.

La dentina formada durante el desarrollo dentario hasta la completa formación de la raíz se denomina dentina primaria y comprende la dentina del manto y la porción principal de la dentina circumpulpar.

La dentina sintetizada de forma fisiológica por el odontoblasto tras la completa formación de la raíz recibe el calificativo de secundaria y su formación tiene lugar durante toda la vida, siendo el resultado de la función secretora del odontoblasto una vez terminado el desarrollo dentario. La dentina secundaria se forma más lentamente que la primaria y se deposita en la superficie interna de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, pero de forma asimétrica, oponiéndose especialmente en el techo y en el suelo de la cámara pulpar, provocando una progresiva disminución del volumen de la cavidad pulpar.

Los túbulos dentinarios de la dentina primaria se continúan con los de la secundaria, demostrando que es el mismo odontoblasto el responsable de la formación de los dos tipos de dentina.

La dentina primaria tiene una estructura tubular regular, distinguiéndose la dentina peritubular, altamente mineralizada y con una matriz rica en proteínas no colágenas, y la intertubular, con mayor proporción de colágena en su matriz. La estructura de la dentina secundaria es similar a la de la primaria, aunque su trama tubular está menos desarrollada.

Como consecuencia de la aposición de dentina peritubular durante el trascurso de la vida, los túbulos dentinarios se van cerrando hasta ocluirse por completo, lo que es un hallazgo característico de la dentina vieja o dentina esclerótica.

Estímulos agresivos tales como la caries o la atrición provocan la esclerosis acelerada de la dentina subyacente al lugar de acción del estímulo. La dentina esclerótica es fácilmente identificable en cortes histológicos debido a su translucidez, consecuencia de la homogeneidad estructural de esta dentina al estar muy mineralizados tanto la matriz como los túbulos. La esclerosis provoca una disminución de la permeabilidad dentinaria, protegiendo a la pulpa frente a los agentes irritantes.

La dentina cariada presenta dos zonas bien diferenciadas: una externa, a la que se denomina dentina infectada, y otra más interna, no infectada, la dentina afectada. En la dentina infectada la estructura histológica está completamente perdida.

Tipos de Dentina

La dentina se clasifica en diferentes tipos según su formación y respuesta a estímulos:

• Dentina primaria: Constituye el componente principal del diente, formada durante la dentinogénesis hasta completar la raíz dental. Presenta una estructura tubular regular con mineralización homogénea.
• Dentina secundaria: Se deposita de manera fisiológica y continua tras completarse la formación radicular, como parte del proceso natural de envejecimiento dental. Su formación determina la reducción gradual del volumen pulpar y representa un mecanismo adaptativo ante el desgaste oclusal e incisal.
• Dentina terciaria: Representa una respuesta defensiva ante estímulos nocivos como caries dental, traumatismos, procedimientos restauradores o exposición a sustancias irritantes.
• Dentina reaccional: Producida por odontoblastos originales sobrevivientes en respuesta a estímulos moderados.
• Dentina reparativa: Formada por células mesenquimales indiferenciadas que se diferencian en odontoblast-like cells tras la muerte de odontoblastos originales. Presenta estructura irregular, menor densidad tubular y, frecuentemente, inclusiones celulares.
• Dentina esclerótica: Resulta de la oclusión progresiva de los túbulos dentinarios mediante precipitación mineral intratubular, generalmente asociada a procesos fisiológicos de envejecimiento o patológicos como caries de avance lento.
• Dentina interglobular: Representa áreas hipomineralizadas persistentes, principalmente en dentina coronaria, donde los glóbulos de mineralización no han coalescido completamente durante el desarrollo.

Respuesta Defensiva Pulpar: Dentinogénesis Terciaria

Cuando el complejo dentino-pulpar se ve afectado por la caries o por traumas mecánicos, físicos o químicos, la patología pulpar que se desarrolla es consecuencia del entramado formado por la respuesta inflamatoria de las células pulpares, la microcirculación y la acción de los neuropéptidos pulpares.

Estudios recientes plantean una nueva interpretación de la respuesta pulpar frente a la agresión que supone el avance de la caries en la dentina, donde la respuesta pulpar se produciría desde el inicio mismo de la lesión cariosa dentinaria, ya que la pulpa reaccionaría a las señales que le llegan a través del esmalte, incluso antes de que se observara reacción histológica en la dentina.

Denominamos «dentinogénesis terciaria» a la formación de dentina en determinados lugares de la interfase pulpa-dentina en respuesta a estímulos ambientales nocivos. La dentina terciaria se localiza, de forma característica, en los lugares de la cavidad pulpar subyacentes al de la acción del estímulo nocivo.

Si los estímulos nocivos son de grado ligero o moderado no llegan a producir la muerte de los odontoblastos sino que, por el contrario, los estimulan incrementando su tasa de secreción de matriz dentinaria. A la dentina terciaria secretada por los odontoblastos frente a estímulos nocivos se la denomina dentina reactiva.

Sin embargo, cuando los agentes agresores han provocado la necrosis local del estrato odontoblástico, siempre que las condiciones del complejo dentino-pulpar sean favorables, se diferenciarán, a partir de las células mesenquimatosas indiferenciadas pulpares, células con capacidad dentinogénica a las que se denomina dentinoblastos, neo-odontoblastos u odontoblastos secundarios. A la dentina terciaria secretada por los neo-odontoblastos se la denomina dentina reparativa o neodentina.

La estructura de la dentina terciaria, reactiva o reparativa, presenta un amplio espectro de variación que va desde una matriz regular tubular, virtualmente indistinguible de la de la dentina primaria, hasta una estructura distrófica, atubular, con células atrapadas e incluidas (tractos muertos), con gran deposición de dentina peritubular.

La dentinogénesis terciaria bajo las lesiones pequeñas de caries que avanzan lentamente es, básicamente, reactiva. Por el contrario, en las lesiones mayores y más activas, la muerte de los odontoblastos primarios origina la formación de dentina reparativa. Pero incluso en las lesiones de progresión más lenta, la respuesta dentinaria suele conllevar la formación de ambos tipos de dentina terciaria.

En ciertos casos, la dentinogénesis reparativa se produce sobre una matriz de fibrodentina (fibrodentinogénesis). A veces el patrón de la fibrodentina formada es osteotípico, denominándosele osteodentina o dentina trabecular y a las células que lo originan osteodentinoblastos.

Si las condiciones del complejo dentino pulpar no son favorables y no intervienen los mecanismos de defensa descritos anteriormente, se produce la progresión de la caries activa, que se manifiesta con un aumento de la sensibilidad respecto al calor, al frío y a los dulces (pulpitis reversible).

Si aún así, la caries no se trata, el proceso carioso termina por producir la infección de la pulpa y su inflamación irreversible (pulpitis irreversible), que conduce necesariamente a la necrosis pulpar y a su secuela, la patología periapical.

Diagnóstico Clínico de la Caries

El diagnóstico de la caries del esmalte no cavitada se realiza, fundamentalmente, mediante la inspección visual. Para ello los dientes deben estar limpios y secos y el campo debe estar perfectamente iluminado. La "mancha blanca" de la caries inicial del esmalte es más evidente cuando el esmalte está seco.

Cuando la caries ha alcanzado la dentina, es muy importante diferenciar entre caries activa y caries detenida. Los criterios clínicos para clasificar una caries dentinaria como activa son: presencia de tejido blando y desmineralizado, de color amarillo o amarrillo-anaranjado que a simple vista parece estar húmedo. Mientras que la caries dentinaria detenida presenta un tejido duro a moderadamente blando, marrón oscuro y con apariencia seca. El cambio morfológico dentinario entre ambos procesos es claramente diferenciable.

La progresión lenta de la caries puede terminar en una caries detenida. Así mismo, modificaciones en la higiene oral podrían favorecer el cambio de estado de caries activa a caries detenida.

Tabla resumen de las características de la dentina:

Patologías Relacionadas con la Dentina

• Dentinogénesis imperfecta: Trastorno hereditario de formación dentinaria caracterizado por dentina opalescente anómala con estructura tubular alterada y unión amelodentinaria defectuosa. Clínicamente se manifiesta con dientes de coloración azul-grisácea o ámbar translúcido, desgaste rápido del esmalte débilmente adherido y obliteración pulpar progresiva.
• Hipersensibilidad dentinaria: Condición caracterizada por dolor agudo y transitorio ante estímulos térmicos, táctiles u osmóticos sobre dentina expuesta. Su mecanismo se explica mediante la teoría hidrodinámica, donde estímulos externos causan movimiento del fluido dentinario en túbulos abiertos, activando mecanorreceptores pulpares.
• Reabsorción dentinaria interna: Proceso patológico caracterizado por actividad clástica dentro del espacio pulpar que destruye progresivamente la dentina circundante. Radiográficamente aparece como una imagen radiolúcida ovalada o redondeada dentro del conducto radicular, con límites bien definidos.
• Reabsorción cervical invasiva: Lesión reabsortiva que comienza en la región cervical externa y progresa hacia la dentina coronaria circumpulpar. Se caracteriza por su naturaleza asintomática hasta estadios avanzados y apariencia radiográfica irregular con bordes mal definidos.

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