El enfisema subcutáneo es una complicación infrecuente en la práctica odontológica, aunque ha ido en aumento debido al uso de instrumentos con aire a presión. Muchos casos no son reconocidos o se diagnostican erróneamente, por lo que es vital conocer esta patología.
Introducción
El término "enfisema" proviene del griego antiguo y significa "soplar dentro". El enfisema subcutáneo es una condición causada por la introducción de aire u otros gases en los tejidos blandos, ya sea por acciones médicas u odontológicas, o de manera espontánea. La aparición de esta situación después de procedimientos dentales es poco frecuente, sin embargo, debido al advenimiento de instrumentos de aire a presión como la pieza de mano de alta velocidad y las jeringas de aire, este fenómeno ha ido en aumento.
Las complicaciones enfisematosas se producen, en la mayoría de los casos, después de una extracción o restauración dental, y en una minoría de ellos, después de una terapia de endodoncia o tratamiento periodontal. Puede ser clasificado en espontáneo, traumático o iatrogénico. El enfisema espontáneo puede ser inducido por el propio paciente, por ejemplo, al sonarse vigorosamente la nariz después de una extracción. La variedad traumática se puede producir secundario a fracturas que afectan al esqueleto facial. El enfisema iatrogénico se produce posterior a procedimientos quirúrgicos durante los cuales se introduce aire a los tejidos blandos.
Schovelton clasificó los enfisemas, excluyendo las causas traumáticas, en cuatro categorías:
- Enfisema seguido a un aumento de la presión intraoral por acción directa del paciente.
- Uso de aire comprimido durante un procedimiento.
- Extracciones dificultosas o prolongadas.
- Enfisema sin causa aparente.
El objetivo de esta exposición es mostrar a los dentistas que en procedimientos restaurativos simples pueden verse expuestos a esta complicación.
Presentación de un Caso Clínico
Una mujer de 52 años fue tratada en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Universidad de la Frontera por una restauración clase V en el primer premolar inferior izquierdo, debido a que esta presentaba abrasión acompañada de gran sensibilidad. La historia médica de la paciente era normal, excepto por una infección urinaria la cual estaba siendo tratada con ciprofloxacino en dosis habitual. Es importante mencionar que la pieza presentaba un saco periodontal de 4 mm.
Se administró anestesia troncular al nervio dentario inferior alrededor de una hora antes del incidente y se comenzó el procedimiento colocando un hilo retractor con una solución hemostática debido a que la restauración era subgingival. La preparación cavitaria fue realizada con una pieza de mano de alta velocidad. Terminada la preparación se procedió a su obturación con vidrio ionómero.
Durante el pulido realizado con pieza de mano de alta velocidad y el uso de jeringa triple, el operador observó la salida de burbujas de aire desde el surco gingival y un extraño aumento de volumen del vestíbulo, el cual disminuía al presionarlo. Frente a esta situación se realizó un exhaustivo examen intra y extraoral, pudiéndose constatar hinchazón que afectaba la región mandibular izquierda hasta el cuello. A la palpación no se observó aumento de temperatura, ni rigidez de los tejidos, pero si la presencia de crepitación. La paciente no presentó dolor, sino sólo una leve molestia, y no tuvo dificultades para deglutir ni alteraciones respiratorias.
Inmediatamente la paciente fue traslada al servicio de urgencia del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, siendo reexaminada allí, y realizándose los exámenes de rigor. Se le tomaron radiografías de cabeza y cuello, las cuales confirmaron la presencia de aire en los tejidos subcutáneos. El diagnóstico de enfisema subcutáneo fue hecho a partir de los hallazgos y la vía de entrada se asumió el surco gingival. Se le indicó continuar el régimen de antibióticos con ciprofloxacino que ya estaba tomando y además una terapia analgésica en base a Naproxeno de 550 mg un comprimido cada doce horas por tres días.
Al día siguiente, se pudo observar la persistencia de crepitación y aumento de volumen, sin evidencias clínicas de infección. Se sugirió continuar con el tratamiento antibiótico y se le citó a control en cinco días. Al cabo de este tiempo se observó una resolución completa del aumento de volumen, no había evidencia de crepitación en los tejidos afectados y la paciente estaba asintomática.
Discusión
El enfisema es una patología poco común en la práctica dental, por lo que su aparición secundaria a un procedimiento restaurador puede ser alarmante tanto para el paciente como para el profesional. Es importante realizar el diagnóstico diferencial de esta patología con otras que producen aumento de volumen como hematoma, reacción alérgica, angioedema. Por lo anterior, es vital una historia detallada del hecho, así como una palpación minuciosa de los tejidos afectados para realizar un correcto diagnóstico. La crepitación es el signo más importante que lo diferencia de las otras patologías.
En la mayoría de los casos este signo es detectado inmediatamente, sin embargo, existen informes de que puede presentarse con posterioridad dificultando su diagnóstico. El dolor, aunque no se presentó en este caso, puede acompañar al enfisema subcutáneo producto de la tensión a que pueden ser sometidos los tejidos afectados. Las radiografías de las zonas comprometidas confirman el diagnóstico al revelar la presencia de aire en los tejidos blandos.
Debido a que los planos faciales son contiguos a los del cuello y del tórax, es posible la aparición de enfisema mediastínico, que resulta de la entrada de una gran cantidad de aire a los planos más profundos del cuello, pasando directamente a la parte superior y luego anterior del mediastino. La presencia de dolor tanto en el tórax como en la espalda, sugeriría la presencia de este tipo de enfisema, debiéndose tomar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico.
Como se menciona en este caso, la pieza tratada presentaba un saco periodontal de 4 mm lo que puede haber facilitado la formación del enfisema. Por consiguiente es importante usar con precaución instrumentos con aire a presión cercanos a los márgenes gingivales especialmente cuando hay sacos periodontales o cuando la encía esta poco adherida, ya que una delgada puerta de entrada es suficiente para causar este fenómeno. En nuestra paciente creemos que la entrada de aire se produjo en el surco gingival ya que al introducir agua en él se observó emergencia de burbujas de aire en dicho surco.
Si bien es cierto, la infección usualmente no se observa en un enfisema subcutáneo, se han presentado casos donde se ha desarrollado esta situación. Es por esto que aunque haya ausencia de franca infección, se recomienda el uso de una terapia profiláctica antibiótica, ya que la introducción de aire y agua no estéril podría ocasionar graves secuelas en la salud del paciente. La mayoría de los casos de enfisema subcutáneo inician su resolución luego de 2 a 3 días, y se encuentran completamente superados después de 5 a 10 días.
Por último es importante recordar al paciente que debe evitar el aumento de la presión intraoral como el sonarse la nariz vigorosamente o tocar instrumentos musicales, lo cual podría introducir más aire. Finalmente es importante registrar todo los antecedes en la ficha clínica e informar adecuadamente al paciente de la situación.
La siguiente tabla resume las principales diferencias entre el enfisema subcutáneo y otras patologías que causan aumento de volumen:
| Patología | Signos y Síntomas | Diagnóstico Diferencial |
|---|---|---|
| Enfisema Subcutáneo | Hinchazón, crepitación a la palpación, posible salida de burbujas de aire. | Palpación minuciosa, radiografías. |
| Hematoma | Aumento de volumen, decoloración de la piel. | Historia del evento, examen visual. |
| Reacción Alérgica | Hinchazón, erupciones cutáneas, dificultad para respirar. | Historia de alergias, pruebas alérgicas. |
| Angioedema | Hinchazón rápida, especialmente alrededor de los labios y los ojos. | Historia clínica, examen físico. |
Enfisema subcutáneo - El Podcast de Petit
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