La extracción de cordales incluidos es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes y a la vez más desafiantes en la práctica odontológica. Estos terceros molares, conocidos como muelas del juicio, pueden generar diversas complicaciones si no se manejan correctamente, desde infecciones hasta desplazamiento de dientes vecinos o lesiones nerviosas. La correcta gestión del dolor y la inflamación en el postoperatorio también es clave para el éxito del procedimiento.
Los cordales, más conocidos como muelas del juicio, son el tercer molar. Estas cuatro muelas suelen salir entre los 16 y los 25 años, aunque en ocasiones solo aparecen parcialmente o no lo hacen en absoluto, al estar cubiertas por encía o hueso que no les permiten salir.
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La extracción de un cordal, también conocido como muela del juicio, es un procedimiento muy común en la cirugía oral, pero no siempre necesario. Su realización puede estar motivada por diversas razones, que van desde la resolución de patología ya presente, hasta la prevención de futuros problemas. La extracción de un cordal puede tener dos objetivos principales: terapéutico o profiláctico. En el primer caso, se extrae un cordal que ya está causando problemas, (mayoritariamente dolor y/o infecciones).
Estos dientes, también conocidos como terceros molares, pueden causar ciertos problemas dependiendo de cómo sea su desarrollo. Por eso es necesario que aprendas sobre sus características, las consecuencias que pueden causar, la cirugía y más.
¿Qué son las muelas del juicio?
Las muelas del juicio, también llamadas cordales, son los terceros molares que nacen generalmente en la etapa de madurez entre los 14 y 25 años. Aunque esto puede variar. En ocasiones también puede que no aparezcan nunca o que empiecen a desarrollarse antes de la edad establecida. Reciben su nombre debido a que cuando estas empiezan a aparecer las personas ya poseen un juicio más desarrollado que cuando aparece el resto de la dentadura definitiva.
La mayoría de las personas suelen tener cuatro, dos arriba y dos abajo, una en cada cuadrante de la boca. Se encuentran en la última posición de la línea dental y su tamaño es variable.
Síntomas Comunes Durante la Aparición de las Cordales
Estas no siempre nos revelan síntomas; sin embargo, cuando quedan retenidas por el poco espacio y no crecen con normalidad, pueden llegar a infectarse. La infección puede llevar a dañar otros dientes y se puede manifestar de la siguiente forma:
- Encías hinchadas.
- Sangrado de las encías.
- Dolor de cabeza.
- Mal aliento.
- Sabor desagradable en la boca.
Indicaciones para la Extracción de las Muelas del Juicio
Las muelas del juicio pueden desarrollarse en ángulo hacia el segundo molar, contra la parte posterior de la boca. También pueden crecer de forma horizontal, empujando al diente más cercano, es decir, aparenta estar acostada en el maxilar, o de manera recta hacia arriba o hacia abajo. O puede quedar retenida de forma parcial o total dentro de la encía.
No atender a tiempo la salida de estos dientes puede traer como consecuencia serias complicaciones y enfermedades bucales graves:
- Infecciones recurrentes: Las muelas de juicio, al quedar retenidas, son más propensas a padecer de caries que otros dientes ya que son las más difíciles de limpiar. Además, los alimentos y bacterias quedan atrapados entre la encía y la muela que creció. Las encías hinchadas pueden crear bolsillos entre los dientes que ayudan al crecimiento de bacterias y formación de caries.
- Daño a dientes adyacentes: Cuando la muela de juicio hace presión en un segundo molar puede dañarlo y aumentar el riesgo de infección en esa zona. También puede causar el apiñamiento de los otros dientes, lo que en ocasiones causa dolor e incomodidad. Por lo que necesitarás ortodoncia para poder mejorar la posición de las piezas dentales afectadas.
- Problemas ortodónticos y de alineación: Por ser las últimas piezas en crecer, a veces la boca no tiene un lugar libre para ellas. Por lo que en muchos casos presionan a otros dientes y su aparición causa dolor. También si salen torcidas, su desarrollo puede afectar a otros dientes empujándolos y moviéndolos, incluso si ya te habías hecho alguno de los tratamientos de ortodoncia y ortopedia maxilar. Por lo general causan muchas molestias y requieren de cirugía para extraerlas.
- Quistes y otras patologías asociadas: Los terceros molares se forman en un saco dentro de la mandíbula, y este se puede llenar de líquido formando un quiste que puede dañarla, junto con los dientes y los nervios. Esta última es una afección inflamatoria e infecciosa de las encías, es común que se desarrolle en la cavidad de las muelas del juicio.
El dentista debe revisar la forma de tu boca y la posición de tus dientes para tomar una decisión sobre si extraer o no las muelas de juicio. Además, también toma en cuenta tu edad al momento de decidir.
¿Cómo es la Extracción de las Muelas del Juicio?
La extracción de las muelas del juicio es una intervención quirúrgica en la que se extraen uno o más de estos molares con el fin de subsanar algún problema bucodental o evitar inconvenientes futuros. Las muelas del juicio son los últimos molares (se conocen como terceros molares) que erupcionan.
Como mencionamos, las muelas de juicio son las últimas en crecer. Estas son iguales y tan útiles como las otras muelas, solo si van creciendo de forma adecuada y el tejido de encía que se encuentra alrededor de ellas es saludable. Si, por el contrario, están causando problemas, deben extraerse siguiendo este procedimiento:
Evaluación Preoperatoria
El proceso para ser retiradas puede variar, ya que cada muela es única y de ellas dependerá el procedimiento. La duración de esta cirugía también depende de su estado, de ahí la importancia de asistir a una evaluación preoperatoria.
Tipos de Extracción
En la mayoría de los casos es más fácil extraer las muelas de juicio superiores que las inferiores. La extracción de muelas de juicio no impactadas es más simple y la opción estándar. Se opta por esta cuando las muelas ya han erupcionado y son visibles en la encía.
Los casos más complicados se dan cuando es necesaria una extracción parcial por muela impactada, es decir, que el diente sigue incrustado en la mandíbula de forma parcial. También puede ser completa o total por impacto óseo, que es cuando el diente está completamente atascado en la mandíbula y no ha erupcionado.
Anestesia y Sedación Utilizadas
Antes de realizar cualquier extracción, es esencial llevar a cabo un diagnóstico completo que incluya una anamnesis detallada (historia clínica) y una exploración física.
El dentista o cirujano maxilofacial puede usar distintos tipos de anestesia:
- Anestesia Local: El paciente permanece despierto y el cirujano administra anestesia local en el área de trabajo. Esta es una opción muy eficaz que bloquea completamente el dolor, aunque el paciente pueda sentir presión o ruidos.
- Sedación Endovenosa en combinación con Anestesia Local: En este caso, un anestesiólogo administra medicamentos sedantes a través de una vía intravenosa para relajar al paciente. Esta opción es ideal para personas que se sienten nerviosas o que han tenido experiencias previas negativas con procedimientos dentales.
- Anestesia general: Si el procedimiento es más complejo, por ejemplo, si se necesitan eliminar las 4 muelas de juicio a la vez, el cirujano puede recurrir a anestesia general. En este caso deberá estar presente un anestesiólogo.
Procedimiento
El procedimiento toma alrededor de 45 minutos y generalmente puede hacerse en el consultorio odontológico. Los pasos son los siguientes:
- El dentista realizará una incisión en el tejido de la encía para acceder a la muela y el hueso.
- Posteriormente, elimina el hueso que impide llegar hasta la raíz y de ser necesario empieza a dividir la muela por secciones porque así resulta más sencillo retirarla.
- Una vez que haya retirado todos los pedazos de muela y limpiado el área, cose la herida mediante algunos puntos de sutura.
- Colocará un poco de gasa para controlar el sangrado y permitir que se cree un coágulo sanguíneo.
Posterior a la operación, luego de un período de recuperación de pocos días, tal vez debas acudir al especialista para que retire los puntos de sutura. Aunque hoy en día utilizan técnicas y materiales que permiten que el cuerpo los absorba. Incluso en ocasiones no es necesario hacer ningún tipo de sutura. En cualquiera de los dos casos debes ser cuidadoso en el proceso de recuperación y seguir las indicaciones del especialista para evitar complicaciones.
Técnicas de Extracción
- Técnica Cerrada: Se utiliza cuando el cordal está erupcionado.
- Técnica Abierta: Se emplea cuando el cordal está incluido, impactado o no ha erupcionado completamente. Dentro de esta técnica abierta, la coronectomía es una técnica que contempla la extracción únicamente de la corona del cordal, dejando las raíces dentro del hueso.
Riesgos
La extracción de las muelas del juicio no causa complicaciones en la mayoría de los casos. Pero cuando el procedimiento se realiza en una pieza impactada, existe la probabilidad de que se presenten los siguientes casos:
- Dolor, sangrado, hinchazón y moretones en la zona.
- Desarrollo de infección del alveolo causada por bacterias de restos de alimentos que quedan atrapados entre los dientes.
- Resequedad del alveolo. Esto causa muchas molestias y dolor.
- Posibles lesiones en la superficie, nervios o en el maxilar en las piezas dentales más cercanas a la muela.
Recomendaciones Después de la Extracción de las Muelas del Juicio
Después de la extracción de las muelas del juicio debes cumplir con una serie de cuidados que el especialista te indicará. Inmediatamente después, considera que debes necesitar que alguien te acompañe a casa, ya que no podrás conducir. Es importante que tomes los medicamentos que te indica el dentista.
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Si hay sangrado después de las 24 horas es normal. Posteriormente, se forma un coágulo y no hay sangrado. Para disminuirlo y acelerar la coagulación puedes morder muy suave con la encía, una gasa antiséptica mojada en agua fría, por 45 minutos. Si el sangrado no se detiene después de dos días, lo mejor es que llames a tu dentista.
Es normal que inmediatamente después de la extracción se inflame ese lado de la cara. Para solucionar esto puedes apoyar la zona en una bolsa con hielo durante 30 minutos cada 3 horas. La inflamación bajará más rápido.
Evita fumar y consumir alcohol. El humo del tabaco irrita las heridas bucales y el alcohol impide que los antibióticos hagan efecto. Si masticas tabaco, evita hacerlo por lo menos durante una semana, ya que este retrasa la cicatrización.
Toma abundante agua, sobre todo justo después de la intervención. No lo hagas con pajillas la primera semana de recuperación, ya que la succión podría afectar el coágulo sanguíneo de la cavidad.
Otro aspecto que debes tener en cuenta es la alimentación. Asegúrate de consumir solo alimentos blandos. Puedes empezar a comer algunos semiblandos cuando puedas tolerar el dolor.
Para disminuir la hinchazón puedes colocarte compresas frías en las mejillas. Y Finalmente, restríngete de hacer actividades físicas o extenuantes hasta que te hayas recuperado por completo.
Recuperación
- Recuperación externa: Durante la primera semana, es común experimentar hinchazón (edema) y dificultad para abrir la boca (trismus).
- Recuperación interna: El proceso de cicatrización de la encía y el hueso puede tardar entre 6 y 8 semanas.
Cuidados Postoperatorios Adicionales
Pero, ¿qué cuidados necesito hacer cómo paciente para que mi intervención cicatrice bien? Antes que nada, evita cualquier tipo de lavado o enjuague en la boca al menos hasta una vez pasadas las 24 horas después de la intervención. La presión del movimiento podría alterar la zona alterada por la operación.
A su vez, en la alimentación los días posteriores a la intercesión, evita la ingesta de alimentos sólidos o picantes. Tampoco es recomendable el consumo de bebidas alcohólicas o tabaco, como tampoco alimentarse con productos demasiado calientes o fríos.
En el caso de mostrar sangrados durante el periodo de restablecimiento, deberás de enjuagar de forma exhaustiva la boca, sin escupir el agua de forma agresiva, evitando el movimiento o malestar de la zona alterada.
De mostrar algún otro síntoma no mencionado e incapacidad de controlar la situación, se recomienda altamente la asistencia a su centro clínico para solicitar ayuda y conseguir la mejor solución profesional posible.
¿Cuándo Llamar a tu Dentista?
Si notas la presencia de algunos de los síntomas que te nombraremos a continuación, debes llamar a tu médico. Estos podrían indicar que tienes una infección.
- Sangrado excesivo.
- Mucha dificultad y molestias a la hora de tragar o incluso respirar.
- Mucho dolor (no se calma con analgésicos).
- La hinchazón empeora o no mejora después de los 3 días posteriores a la extracción.
- Aparición de pus o algún fluido extraño dentro de la cavidad.
- Sabor persistente y desagradable en la boca.
- Fiebre.
Preguntas Frecuentes Sobre la Extracción de las Muelas del Juicio
¿Es Siempre Necesaria la Extracción?
Un mito de muelas del juicio es que siempre debes sacarlas. Expertos recomiendan que, si la muela se queda dentro del hueso, no es necesario extraerla. Puesto que al realizar una extracción sin motivos se estaría tratando de un procedimiento invasivo. Además, no es coherente hacer que un paciente pase por todo ese proceso sin necesidad. Sin embargo, como ya se ha explicado antes, muchas veces ocurren problemas y es necesario extraerlas.
En el caso de las muelas del juicio retenidas no hay forma de prevenirlas. Por tal motivo debes visitar a tu dentista periódicamente y, si es posible, realizarte radiografías por lo menos una vez al año. Estas suelen presentar problemas por lo que es común que las extraigan, incluso cuando el paciente no ha presentado ningún síntoma.
Por otro lado, si las muelas salieron de forma saludable, completamente, en su lugar correcto y tienes una mordida alineada no habrá que extraerlas.
¿Cuál es la Mejor Edad para Extraerlas?
Las muelas de juicio se extraen generalmente entre los 15 y 22 años. En esta edad toma menos tiempo la recuperación que más adelante, porque las raíces no se han formado completamente y el hueso de la mandíbula es menos denso.
¿Cuánto Tiempo Dura la Recuperación?
La recuperación de la extracción de las muelas de juicio toma una o dos semanas, la mayoría retoma sus actividades entre tres y cinco días tras el procedimiento. Aunque el tiempo exacto puede variar según la complejidad de la cirugía y la capacidad de curación de cada persona.
Consideraciones Adicionales
En la mayoría de casos, la solución de estos problemas es la extracción de la pieza y el quiste asociado. Este procedimiento no está libre de complicaciones y la persona más cualificada para llevarlo a cabo es el cirujano maxilofacial, porque es el profesional capaz de resolver in situ los problemas que puedan ocurrir.
La extracción de las muelas del juicio o cordales es una intervención quirúrgica en la que se extraen uno o más de estos molares con el fin de subsanar algún problema bucodental o evitar inconvenientes futuros.
La intervención es indolora y generalmente es suficiente con usar anestesia local. La intervención también puede realizarse con anestesia local y sedación endovenosa.
Si la muela todavía no ha aparecido en la boca, el cirujano realiza una pequeña incisión en la encía y la extrae. Según el grado de formación de las raíces del cordal, el cirujano determinará la necesidad de tener que recortar el hueso circundante.
Guías y Posturas Interdisciplinarias
Una guía S2k34 elaborada sobre una base interdisciplinaria sustituyó a partir de 2006 las anteriores posturas científicas de la Sociedad Alemana de Odontología, Medicina oral y maxilofacial (DGZMK)50 y de la Sociedad Alemana de Ortodoncia (DGKFO)46.
La redacción de la guía alemana interdisciplinaria fue motivada por el hecho de que el National Institute of Clinical Evidence42 y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network49 no hallaran en su «evaluación de los beneficios y los riesgos» de la intervención evidencias suficientes a favor de la extracción de dientes asintomáticos. Se argumentó también que las posibles complicaciones de la extracción de terceros molares, incluso teniendo en cuenta la posible existencia de procesos patológicos, hacen que no esté justificada la extracción puramente profiláctica13,52.
La guía interdisciplinaria de consenso S2k permite ahora al odontólogo sopesar las posibles consecuencias tardías de conservar los terceros molares frente a las eventuales complicaciones quirúrgicas en el momento de establecer la indicación para la extracción quirúrgica de terceros molares asintomáticos.
Necesidad de la Extracción
Las indicaciones para la extracción de dientes sintomáticos están recogidas en la tabla 1 y, por lo demás, no se pretende seguir insistiendo aquí sobre este tema. Un asunto más complejo es evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas a los terceros molares.
Los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias incluyen, además de la edad, el tabaquismo, el sexo, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia del cirujano, la presencia de patologías asociadas a los molares y las impactaciones profundas7,15,27.
Por principio se ha de considerar que la extracción de los terceros molares asintomáticos es una intervención programada que tiene unas exigencias específicas de información preoperatoria al paciente29. Incluir al paciente en el proceso de toma de decisiones de una intervención programada de extracción de terceros molares es la única manera factible, aunque exigente en términos de tiempo, de manejar las dos alternativas de tratamiento44.
Se estima que aproximadamente un 1-2% de los terceros molares retenidos desarrollarán patologías como quistes y tumores odontógenos o fracturas mandibulares. Sin embargo, no se puede hacer una predicción fiable de los casos que evolucionarán de forma patológica40. Por esa razón es difícil defender la justificación indiscriminada de la extracción de terceros molares asintomáticos2,37.
La supuesta relación causal entre la erupción de los terceros molares y un apiñamiento a la larga del sector anterior1,9,24 es un argumento que se utilizaba con frecuencia para justificar la extracción de los terceros molares30 y que actualmente se considera insostenible.
Diagnóstico Preoperatorio
El diagnóstico radiológico es, junto con la exploración clínica, una prueba absolutamente esencial. En la mayoría de los casos, sobre todo en ausencia de una relación directa entre las raíces y el conducto dentario inferior, una ortopantomografía (OPG) y/o una radiografía intraoral serán suficientes para obtener la información necesaria. De no conseguir información concluyente con estas imágenes se puede recurrir a técnicas de imagen tridimensionales como la tomografía volumétrica digital (TVD) o la tomografía computarizada21,25 (TC).
Profilaxis Antibiótica Perioperatoria
La necesidad de realizar una profilaxis antibiótica perioperatoria en la extracción de terceros molares se ha convertido en objeto de un intenso debate y los resultados contradictorios de los trabajos de revisión más recientes no contribuyen precisamente a aclarar la situación38,43.
Anestesia
Para la extracción de terceros molares inferiores se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio dentario inferior, del nervio bucal y del nervio lingual y también la anestesia por infiltración (sobre todo para facilitar la hemostasia local). Para las intervenciones en el maxilar, se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio palatino mayor así como la anestesia por infiltración que es más efectiva en esta localización que en la mandíbula debido al menor grosor de la cortical ósea.
Incisión
Se distinguen dos tipos de incisiones: la incisión angular y la incisión lineal. La incisión angular se extiende desde el borde anterior de la rama o desde la tuberosidad maxilar hasta el límite distal del segundo molar. La segunda incisión sigue un trazado oblicuo hasta el fondo del vestíbulo.
Extracción
En los dientes retenidos se practica una osteotomía del hueso supracoronario hasta la exposición de toda la corona. En los casos en los que el desarrollo de las raíces no se ha completado todavía («germectomía»), la movilidad del diente expuesto en el alvéolo puede dificultar considerablemente la exodoncia. En casos complicados se recomienda proceder a una odontosección temprana.
Lesiones Nerviosas
La posibilidad de lesión del nervio dentario inferior y del nervio lingual después de la extracción de los terceros molares inferiores forma parte sin duda de las complicaciones de las que es obligatorio informar al paciente antes de la intervención. Estas complicaciones pueden provocar serias molestias al paciente dependiendo de si son pasajeras o permanentes10.
Se estima que la incidencia de trastornos de sensibilidad permanentes asociados a una lesión del nervio dentario inferior es de aproximadamente un 1% y de aproximadamente un 0,4% en el caso del nervio lingual23. La relación anatómica de las raíces dentarias con el conducto dentario inferior o la tabla lingual es decisiva en este caso.
Si se produce una lesión nerviosa confirmada durante la intervención quirúrgica se recomienda la derivación inmediata a una clínica especializada, dado que una intervención de microcirugía proporciona resultados más favorables en la fase inicial. En cambio, la presencia de parestesias o hipoestesia...
En resumen, después de leer acerca de cómo es la extracción de las muelas del juicio, la única forma segura de conocer en qué estado se encuentran, es contactar al dentista. Pide tu cita con nosotros y te daremos el diagnóstico adecuado para que no te creen un problema a futuro.
Tabla 1: Indicaciones para la extracción y consideraciones a favor o en contra de la conservación o de la extracción
| Indicaciones para la extracción | Consideraciones a favor de la conservación | Consideraciones en contra de la conservación |
|---|---|---|
| Infecciones recurrentes | Ausencia de síntomas | Riesgo de infecciones |
| Daño a dientes adyacentes | Posición correcta y saludable | Apiñamiento dental |
| Problemas ortodónticos y de alineación | Edad temprana | Formación de quistes |
| Quistes y otras patologías asociadas | Paciente con buen estado de salud general | Dificultad de higiene y caries |
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