Fractura de Aguja en Odontología: Causas, Tratamiento y Prevención

La rotura de una aguja para inyección es un acontecimiento relativamente raro en la consulta dental, pero que no debe ser subestimado sobre todo por las posibles consecuencias. En el pasado, la rotura de una aguja para inyección era una complicación conocida. La Organización Internacional para la Estandarización introdujo en la década de los sesenta una aguja desechable de acero fino normalizada que permitió disminuir la incidencia de la rotura de agujas.

En la bibliografía se siguen comunicando casos en relación con estas complicaciones. Entre las causas posibles se barajan la inexperiencia del facultativo, un movimiento inesperado del paciente o un defecto de fabricación. Las roturas de aguja se producen sobre todo en la región pterigomandibular durante la anestesia de conducción del nervio dentario inferior.

A continuación, recordaremos este tipo de complicación iatrogénica sobre la base de un caso clínico actual. Se comentan las posibles causas y se explica el procedimiento terapéutico óptimo de presentarse este desagradable acontecimiento en la consulta dental.

Causas de la Fractura de Aguja

Las causas principales de rotura de agujas para inyección incluyen, además de los movimientos bruscos inesperados de la cabeza hacia el lado opuesto, el precurvado de la aguja y el intento de vencer la resistencia tisular aplicando mucha fuerza sobre la aguja o modificando la posición de la punta insertada en el tejido.

Los estudios llevados a cabo en cadáver han mostrado que, para obtener una anestesia eficaz del nervio dentario inferior, la aguja ha de penetrar en el tejido hasta una profundidad de 21,96 mm (desviación estándar 1,81 mm). Esto significa que, si se utiliza una aguja fina y corta como la del presente caso (p. ej. calibre 30, 25 mm) para la anestesia de conducción en la mandíbula, la aguja tendría que penetrar totalmente en el tejido. El cubo de la aguja es rígido y tiene una flexibilidad limitada. Es la parte más débil de la aguja, por lo que representa el punto de máximo riesgo de rotura.

Muchos odontólogos utilizan agujas de calibre 30 de 20 a 25 mm de longitud para la anestesia de conducción en la mandíbula con el argumento de que permite una inyección lenta del anestésico, el tejido está expuesto a una menor tensión y, por lo tanto, el paciente percibe menos dolor. Sin embargo, la percepción del dolor varía de individuo a individuo. Fuller et al8 pudieron demostrar que la percepción del dolor no varía con el uso de agujas de calibre 25, 27 o 30. Una ley física afirma que la presión es inversamente proporcional al diámetro. Referido a la anestesia local esto significa que, cuanto menor es el calibre de la aguja, mayor es la presión de inyección y mayor es el estímulo doloroso provocado por la presión de inyección. Junto con la velocidad y la presión de inyección, la escarificación del periostio también constituye una fuente de dolor. Además, las agujas de menor calibre tienen una mayor tendencia a la rotura.

Prevención de la Fractura de Aguja

Para evitar a odontólogos y a pacientes acontecimientos inesperados desagradables de este tipo se debe prestar atención a las medidas siguientes:

• Hay que explicar al paciente, antes de la inyección, dónde y en qué momento puede sentir un dolor breve pasajero, lo que puede evitar en un momento determinado que el paciente mueva bruscamente la cabeza.
• No se debe doblar la aguja antes de la inyección.
• Se aconseja utilizar una aguja de calibre 25 o 27 de 35 mm de longitud y no introducir toda la aguja en el tejido.
• Dojcinovic et al4 recomiendan dejar al menos un fragmento de 5 mm fuera del tejido para poder retirar sin problemas el fragmento sobresaliente con una pinza en caso de rotura.
• En cuanto la aguja se encuentra en la profundidad del tejido, una palpación puede provocar la migración del fragmento roto.

Para cambiar la aguja de posición se debe retirar la aguja del tejido hasta que la punta quede situada justo debajo de la mucosa. Se evitará el contacto con tejido resistente (músculo, periostio) para impedir una deflexión submucosa de la aguja.

Tratamiento Tras la Fractura de Aguja

Después de una fractura de la aguja para inyección, habrá que esforzarse al máximo para extraer con delicadeza el fragmento sobresaliente. El uso de una pinza arterial fina permite sujetar el fragmento y extraerlo sin dañar los tejidos. En caso de localización submucosa del fragmento roto es mejor desistir de la extracción debido al riesgo de infección o de migración de la aguja al espacio faríngeo lateral. La migración se asocia a síntomas como disfagia o trismo.

En caso de situación submucosa del fragmento, recomendamos, coincidiendo con otros autores, no intentar extraer el fragmento en la consulta dental bajo anestesia local. En su lugar se recomendará al paciente evitar o al menos disminuir al mínimo imprescindible los movimientos masticatorios y los movimientos de deglución para evitar la migración secundaria del fragmento como resultado de la contracción de la musculatura masticatoria. Además, debe acudir a una clínica de cirugía maxilofacial con el fragmento residual del instrumento roto y las radiografías practicadas para la extracción quirúrgica del fragmento con anestesia general guiada por técnicas de imagen, si procede.

En las radiografías simples se puede visualizar el cuerpo extraño radioopaco, pero las radiografías no aportan información sobre la localización exacta en el espacio ni sobre las estructuras anatómicas. Recomendamos realizar una tomografía computarizada para la localización precisa del fragmento con visualización de las estructuras blandas. Durante la intervención utilizamos la fluoroscopia con arco C para la navegación, una técnica ampliamente difundida en la ortopedia. Este método permite localizar con precisión cuerpos extraños radioopacos con dosis de radiación bajas. Con ello nos ahorramos un abordaje amplio.

Otras Complicaciones de la Anestesia Local

Además de la fractura de la aguja, existen otras complicaciones asociadas a la anestesia local en odontología, que incluyen:

Alteraciones Hematológicas

• Hemorragias: Lo más frecuente es la epistaxis. Puede ocurrir porque la aguja se introduce inadecuadamente, llegando a fosas nasales.
• Hematomas: Se aprecia clínicamente como el aumento de volumen o abultamiento de los tejidos en relación a la cara interna de la rama. Se produce en forma inmediata y sólo puede ser contrarrestada por compresión digital del área por lo menos durante un minuto.
• Equimosis: Descrita en cualquier técnica, pero más frecuente con la técnica mentoniana, ya que tanto el agujero como el conducto son muy pequeños siendo muy fácil pasar a llevar los vasos. Es una complicación tardía. Incomodidad estética. Dura entre 7 y 14 días.
• Isquemia: Principal compromiso de la técnica infiltrativa palatina, porque la mucosa está muy adherida al hueso. Puede derivar a necrosis de la mucosa y ésta puede complicarse a sialometaplasia necrotizante. Puede ser causada por el despegue violento de la mucosa que está adherida al paladar o por efecto del vasoconstrictor. Para evitar esto se debe introducir poco líquido y lentamente para que no se despegue .

Alteraciones Neurológicas

• Parálisis Facial: Se da por anestesia del N. Facial en la glándula parótida. Hay que advertir al paciente. Duración transitoria. Si ocurre indicar al paciente proteger la conjuntiva bulbar, porque puede no ocluir bien el párpado (lagoftalmo), produciéndose sequedad ocular ; y así evitar que la mucosa se dañe.
• Parestesia: Es una alteración a nivel de las terminaciones nerviosas por traumatismo de ellas. Se traduce en sensación desagradable de hormigueo en la zona de distribución del nervio. Más frecuentemente descrita en la técnica mentoniana. Complicación tardía. Recuperación de la sensibilidad depende del daño nervioso, generalmente mejora en 1 semana. Se debe Advertir al paciente que puede durar más. Al cabo de 1 año se considera secuela, ya no sanará.

Causas: Conducto mentoniano es inextensible. Compresión del nervio mentoniano por anestesia al interior del ducto. Desgarro nervioso con la aguja

Tratamiento: Complejo vitamínico B. Kinesioterapia  estimulación eléctrica. Laser blando   el metabolismo de recambio celular. Gangliósido GM1  mejora el recambio celular. Es especial para daño medular.

Lesiones de Tejidos Blandos

• Mordedura: Pérdida de sensibilidad del labio, lengua y mejillas  causa mordeduras inadvertidas. Principalmente en niños y pacientes con retardo en el desarrollo psicomotor, quienes son incapaces de atender indicaciones.

Precauciones: Indicar a los padres o acompañantes que vigilen al paciente. Indicar que el paciente no coma hasta que pase el efecto. Colocar un distintivo que indique está anestesiado

• Úlcera: Aparece 2 días después en el sitio de punción. Es autolimitante  tiene su propio período de resolución. Manejo corriente para ulceraciones orales, ej: anestésico tópico.

Causas: Por punción directa o efecto de la anestesia. Por isquemia de la anestesia. Por despegue violento de la mucosa al inyectar. No es prevenible.

Alteraciones Musculares

• Trismus: Consiste en la limitación de la apertura bucal. Se debería al daño producido durante la punción en el músculo pterigoideo interno a nivel de su inserción inferior. Descrito frecuentemente con la técnica mandibular. Evolución crónica. Puede ser de difícil manejo.

Causas: Trauma sobre la musculatura  desgarro con la aguja.  efecto miotóxico de la anestesia (necrosis musc.  inflamación  contractura musc) Hemorragia en región ptérigomandibular. Infecciones. Puede darse que la solución antiséptica donde se mantienen los tubos de anestesia se impregne en la carpule y dañe el tejido.

Manejo: Calor local. AINES. Corticoides  edema. Relajantes musculares. Kinesioterapia. Chicle. Therabite  en tratamiento de trismus crónico  graduado de acuerdo a la apertura habitual del paciente, se va abriendo hasta vencer al trismus.

Infecciones

Razones de Infección:

• Contaminación de la aguja previo a la administración de la anestesia.
• Inyección de solución anestésica en el área infectada.

Prevención:

• Usar agujas desechables.
• Manipulación adecuada en la postura de aguja.
• No puncionar áreas infectadas.
• Desinfectar el sitio de punción.
• Recambio de aguja si sospecha infección.

Punción Dolorosa

Se debe a una técnica anestésica mal efectuada, en que suele producirse un dolor leve debido a que la aguja lesiona el músculo o bien al producirse el contacto del bisel de la aguja con el periostio, ricamente inervado.

Aspiración Positiva

Se detecta con el test de aspiración. Si se ha producido punción intravascular y no se ha realizado la aspiración, se corre el riesgo de realizar una inyección intravascular. Siempre se recomienda la inyección del anestésico lentamente, un milímetro por minuto y como máximo 1.8 milímetros en un minuto.

Sobredosis

La inyección intravascular lleva el consecuente riesgo de sobredosis, cuyos signos clínicos se ponen en evidencia cuando los niveles sanguíneos del anestésico superan a los apropiados para el individuo:

• Sobredosis de leve a moderada: Es la que generalmente se puede producir.
• Sobredosis de moderada a alta: Por lo general no alcanza a producirse pues el clínico lo detecta en la etapa anterior y descontinúa la anestesia. Se caracteriza por afectar el tono muscular y el sistema cardio respiratorio.

Cualquier desviación de los fenómenos normales que ocurren luego de la aplicar anestesia, debe considerarse una complicación , la cual debe evitarse hasta donde sea posible. Es posible evitar la mayor parte de las reacciones adversas cuando se usan con cuidado los anestésicos y técnicas de anestesia. Una complicación puede tornarse grave si no se comprenden los riesgos , las molestias y los peligros que trae consigo la inadecuada aplicación de fármacos y la mala posición del paciente, así como el estrés y malestar que representa para este el ser anestesiado.

La aguja se debe insertar gradualmente. Cuando alcanza la profundidad indicada por la marca, la punta esta al mismo nivel que la marca en la piel sobre la posición del agujero, se inyecta lentamente la solución.

Se debe tomar en cuenta la posición del paciente y del operador. Se deben palpar el lugar a anestesiar antes de depositar anestésico y de acercar la aguja y reconocer los elementos anatómicos.

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