Hipoclorito de Sodio y Clorhexidina en Endodoncia: Protocolos y Consideraciones

La desinfección de los conductos radiculares es un pilar fundamental en la terapia endodóntica. Para lograr una limpieza efectiva, se emplean soluciones irrigadoras con capacidad antimicrobiana, buscando reducir la recontaminación bacteriana, especialmente en casos de periodontitis apical persistente.

Este artículo ofrece una revisión detallada de los irrigantes endodónticos más comunes, sus ventajas y desventajas, con el objetivo de guiar a los profesionales en la elección del agente químico más adecuado para cada caso.

Importancia de la Irrigación Endodóntica

La irrigación en endodoncia es crucial tanto por la técnica empleada como por las soluciones utilizadas para eliminar restos pulpares (vitales o necróticos), microorganismos y residuos de la instrumentación. La instrumentación, ya sea manual o mecanizada, por sí sola no es suficiente para limpiar completamente el canal radicular, especialmente en áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos. Por lo tanto, la instrumentación y la irrigación deben considerarse procedimientos inseparables.

La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección del esmalte y cemento. Sin embargo, esta protección puede perderse debido a caries, fracturas o fisuras, exponiendo el complejo dentino-pulpar a microorganismos presentes en el medio oral. Estos microorganismos pueden ingresar a través de los túbulos dentinarios, ya sea por enfermedad periodontal, anacoresis o exposición pulpar directa.

La persistencia de microorganismos en el canal radicular puede llevar al fracaso del tratamiento endodóntico. De igual manera, una obturación inadecuada puede acumular exudados inflamatorios de la región periapical, creando un ambiente favorable para el crecimiento microbiano. Cualquier lesión pulpar puede desencadenar una respuesta inflamatoria, siendo los microorganismos el principal agente etiológico, aunque también pueden influir irritantes físicos, térmicos o químicos.

Factores para una Irrigación Endodóntica Eficaz

• La aguja/punta debe penetrar en el conducto con cierta profundidad.
• El diámetro de la aguja/punta no debe ser demasiado grande.
• La presión en la aplicación de la solución irrigante influye; las agujas más estrechas requieren más presión para una mayor eficiencia.
• El irrigante no debe ser viscoso.

Hipoclorito de Sodio (NaOCl)

El hipoclorito de sodio es la solución irrigante más utilizada debido a su excelente efecto antibacteriano y su capacidad para disolver tejido necrótico, tejido pulpar vital y componentes orgánicos de la dentina y biopelículas.

El hipoclorito de sodio se usa en concentraciones que varían entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores (0,5% ó 1%) son capaces de disolver tejido necrótico, y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, incluyendo también tejidos vivos.

Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes para eliminar el barro dentinario formado después de la instrumentación, limpiando mejor las áreas más difíciles de alcanzar, como los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.

Consideraciones sobre el Hipoclorito de Sodio

• Reacciones Alérgicas: Son raras, pero en caso de hipersensibilidad o dermatitis por contacto, se debe buscar una alternativa como el yoduro de potasio yodado.
• Eficacia: Aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente.
• Tiempo de Acción: A una concentración de 5,25% y un tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula. Es importante reponer continuamente el irrigante, ya que el cloro se disuelve en los primeros dos minutos.

Clorhexidina

La clorhexidina es un antimicrobiano de amplio espectro efectivo contra bacterias gram- y gram+. Se utiliza en terapia periodontal, implantología y cariología para el control de la placa dental. Su mecanismo de acción implica la adhesión a las áreas de la membrana celular con carga negativa, provocando la lisis celular.

Según la concentración, sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma. También es capaz de alterar el metabolismo de las bacterias impidiendo el transporte del sistema de fosfotransferasa del azúcar (PTS) e inhibiendo la producción de ácido en el caso de algunas bacterias.

Sustantividad Antimicrobiana

La clorhexidina se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, lo que la hace ideal como medicamento intraconducto/irrigante para retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos, especialmente en retratamientos endodónticos.

Comparación con el Hipoclorito de Sodio

Aunque la clorhexidina tiene propiedades antibacterianas similares al hipoclorito, no es capaz de disolver los tejidos, lo que hace que el hipoclorito de sodio siga siendo una mejor opción en ese aspecto.

Precauciones

• Interacciones: Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce un precipitado insoluble que puede interferir en el correcto sellado apical. La mezcla de clorhexidina y EDTA forma una sal.
• Reacciones Alérgicas: La clorhexidina puede provocar reacciones alérgicas en aproximadamente el 2% de los pacientes.

Otros Irrigantes Endodónticos

• MTAD y Tetraclean: Mezclas de antibióticos, ácido cítrico y detergente que eliminan el barro dentinario y desinfectan el sistema de conductos.
• EDTA: Agente quelante que elimina la porción mineralizada del barro dentinario. Se usa en combinación con hipoclorito de sodio.
• Peróxido de Hidrógeno (H2O2): Actúa frente a bacterias, virus y levaduras, pero reacciona con el hipoclorito de sodio formando burbujas.
• Yoduro de Potasio Yodado (IKI): Desinfectante con propiedades antibacterianas y mínima toxicidad, pero puede provocar reacciones alérgicas severas y tinción en la dentina.

Tabla Comparativa de Irrigantes Endodónticos

Hipoclorito de Sodio como Irrigante de Conductos

El hipoclorito de sodio es una sal formada por ácido hipocloroso (HOCl) e hidróxido de sodio (NaOH). Es usado en diversas concentraciones que varían entre 2.6 y 5.25; a mayor concentración es mayor su capacidad de disolver tejidos, a su vez, está demostrado que a una concentración mayor de 0,5% tiene capacidad citotóxica. A 1% ya posee efecto antimicrobial y puede disolver tejido orgánico, pero en el tratamiento de conductos se usan concentraciones mayores que potencian los riesgos. Entre las desventajas más importantes es que tiene un alto poder de toxicidad si entra en contacto con los tejidos blandos, causando primero una inflamación aguda que finalmente resulta en necrosis, excepto en epitelios altamente queratinizados.

El efecto final a altas concentraciones (5,25%) es hemolisis de los tejidos orgánicos debido a su Ph entre 11 y 12.5 lo cual causa efectos oxidativos a nivel de las proteínas, hidrolisis y un efecto osmóticamente activo. A nivel vascular aumenta la permeabilidad de los vasos probablemente debido al daño en sus paredes o por la liberación de mediadores químicos como la histamina; estos efectos producen edema y usualmente un sangrado profuso a través del canal radicular, cuando el NaOCl no es usado adecuadamente por el clínico.

Manejo y Prevención de Extrusión de Hipoclorito de Sodio

Ante cualquier accidente con hipoclorito, se debe considerar que una acción tóxica del hipoclorito no sigue el curso regular de cualquier infección o edema, ya que tanto el hematoma como la infección alteran los planos anatómicos normales y que el NaOCl puede crear sus propios planos en forma desordenada e irregular a través de los tejidos adyacentes.

Dependiendo del contacto puede generar necrosis de tejidos blandos dejando úlceras y alteraciones nerviosas como parestesia, anestesia temporal o permanente y en raros casos hiperestesia. La resolución ha sido variable en los casos reportados en la literatura desde pocos días o semanas hasta daños permanentes dependiendo del compromiso nervioso; también se ha reportado extrusión de hipoclorito al seno maxilar y al conducto dentario inferior. En casos de ingestión de hipoclorito, este podría producir obstrucción de la vía aérea.

Reacción Anafiláctica al Hipoclorito de Sodio: Reporte de Caso Clínico

Paciente de 58 años que acude al Servicio de Urgencias de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por presentar dolor a nivel del 11. Previa firma de consentimiento informado, se toma radiografía periapical en donde se observa lesión radio lúcida en 11 y 12 siendo mayor la del 11. Se procede a realizar el desbridamiento pulpar del 11 implementando aislamiento absoluto con dique de goma; posteriormente se conforma la apertura cameral y se determina una conductometría tentativa de 17.5 mm, se comienza a instrumentar el conducto con lima 15. Seguidamente se inicia la irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 5,25% con adecuada succión. Inmediatamente a la instilación del irrigante, la paciente grita y relata que sintió una sensación urente en el paladar como si le hubieran inyectado un caustico a nivel óseo, y refiere dolor subjetivo que aumentaba conforme pasaban los minutos. Los signos de anafilaxis aparecen rápidamente, se produce un edema visible en los labios que es progresivo y se difunde hacia orofaringe, acompañado de dolor pulsátil en la cabeza, signos evidentes de mareo y disnea.

Inmediatamente se suspende el procedimiento y se remite al Hospital San Vicente Fundación, el cual es un centro de cuarto nivel cercano. La paciente es recibida por cirugía maxilofacial en urgencias con signos vitales estables, escala subjetiva de dolor 8 (escala de 1 a 10) y orientada en tiempo, espacio y persona. La paciente es hospitalizada con diagnóstico de edema angioneurótico, y de inmediato se aplica 0.5mg de Adrenalina IM, además se genera un plan de manejo con Difenhidramina 50mg cada 12 horas, Hidrocortisona 50mg cada 6 horas, Tramadol 50mg cada 6 horas, Ranitidina 50mg cada 8 horas, Diclofenaco 75mg cada 12 horas, Katrol IV, suministro de oxígeno y vigilancia continua de las vías aéreas.

Después de 48 horas de hospitalización las áreas que presentaban mayor edema alrededor de la boca se transformaron en un hematoma, posiblemente debido a una vasculitis con hemólisis, con posterior perdida de los desmosomas de las células endoteliales -lisis vascular-, generado por la acción misma del hipoclorito sobre los vasos sanguíneos. Quince días después aún persiste parte del hematoma. Dicho suceso se apreció principalmente en los bordes del labio superior, extendiéndose por los cuerpos mandibulares y difuminándose caudalmente por la orofaringe.

Manejo Inicial del Paciente

En el manejo inicial del paciente se debe mantener la calma, tranquilizarlo y permitirle que colabore en la solución de la situación; esto facilitara el diagnóstico y manejo temprano, ya sea una quemadura por contacto directo o una reacción alérgica o anafiláctica.

• Anestesiar el paciente de forma inmediata.
• Infiltrar corticosteroide como Dexametasona o Betametasona en la mucosa vestibular del diente tratado o en el área de la quemadura.

Si la respuesta es algo más tardía, el paciente debe estar informado de la situación y que él reconozco el problema y busque ayuda. La prevención es muy importante instruyendo al paciente sobre los signos, síntomas y conducta a seguir en caso de una reacción.

Conclusión

Es probable que estés de acuerdo en que el hipoclorito de sodio parece ser la solución irrigante ideal, ya que tiene la capacidad exclusiva de disolver los componentes orgánicos del barro dentinario y además el tejido necrótico. Por si fuera poco, es capaz de destruir los patógenos endodónticos sésiles de las biopelículas y en los túbulos dentinarios de forma al menos equiparable a la clorhexidina. Su argumento en contra es sin duda la citotoxicidad cuando entra en contacto con los tejidos blandos y aunque los efectos adversos que puede provocar no son muy frecuentes, la extrusión de hipoclorito al periápice o la inyección accidental producen síntomas graves que justifican el seguimiento rígido de un protocolo preventivo y un protocolo de actuación en caso de accidentes.

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