Uno de los factores más determinantes para el éxito de un tratamiento de endodoncia es la erradicación de todos los microorganismos del sistema de conductos radiculares, es decir, la irrigación endodóntica. Este procedimiento es fundamental para la limpieza de los conductos y se realiza mediante el empleo de agentes químicos aislados y combinados. En este artículo desarrollaremos una revisión en detalle de los irrigantes endodónticos más comunes que se aplican en el conducto radicular con sus pros y sus contras, intentando encontrar el agente químico que mejor se adapte a cada uno de tus casos.
Importancia de la Irrigación en Endodoncia
La irrigación en endodoncia es de gran importancia tanto en su técnica como en las soluciones que utiliza para remover restos pulpares vitales o necróticos, microorganismos y otros restos de la instrumentación. Tanto si realizas instrumentación manual como mecanizada, ninguna por si sola consigue la limpieza del canal radicular y mucho menos en las áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos, por lo cual la instrumentación y la irrigación van unidas de forma inseparable.
La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas, fisuras o bien no existe de forma natural, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral en donde existen una gran cantidad de microorganismos que pueden contaminarle, estos ingresan a través de los túbulos dentinarios, ya sea por la existencia de una enfermedad periodontal, por anacoresis o por una exposición pulpar directa. Entre las vías de entrada más directas de los microorganismos al espacio pulpar están la caries dental y la enfermedad periodontal. Si estos microorganismos persisten en el canal radicular sin duda llevarán al fracaso del tratamiento endodóntico.
De igual manera, una obturación mal realizada acumulará exudados inflamatorios que proceden de la región periapical generando un ambiente propicio para el crecimiento y proliferación de los microorganismos. Dicho esto, es importante considerar que cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria siendo los microorganismos su principal agente etiológico, aunque los irritantes sean físicos, térmicos o químicos.
Ahora que ya hemos recordado las bases, pasemos a hablar de la irrigación del conducto radicular.
¿Cómo Lograr una Irrigación Endodóntica Eficaz?
Para lograr una irrigación endodóntica eficaz, es necesario considerar los siguientes factores:- La aguja/punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad.
- El diámetro de la aguja/punta, tanto interno como externo, no debe ser demasiado grande.
- Lógicamente es más sencillo irrigar conductos de diámetro grande que de diámetro pequeño.
- La presión en la aplicación de la solución irrigante influye, las agujas más estrechas requieren más presión y el irrigante alcanza mayor velocidad siendo más eficiente.
- El irrigante no debe ser viscoso.
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El Hipoclorito de Sodio: Un Clásico en Endodoncia
El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge. En aquellos años se obtenía de forma muy poco eficaz por lo cual fue necesario idear otros métodos de producción. Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia. Sencillamente porque es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas.
El hipoclorito de sodio (NaOCl) es un compuesto halogenado que se emplea como solución irrigadora en una endodoncia, desde 1920, complementando la preparación biomecánica de los canales radiculares. Su uso en clínica es generalizado, desde concentraciones más bajas a 0’5% hasta otras más altas de 5’25%. A mayor concentración, mejores son las propiedades solventes y antibacterianas, pero también se incremente su efecto tóxico. Si la temperatura aumenta, la acción del hipoclorito de sodio se incrementa de manera significativa. En los casos de tratamientos de conductos con vialidad pulpar, de recomienda utilizar soluciones de hipoclorito sódico al 1%.
El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1% son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos ¡Y esto no siempre es tan buena idea!
Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina. Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.
Existe en la literatura muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio, después de todo, es sodio y cloro, que son elementos que están siempre presentes en nuestra fisiología, sin embargo, en muy contadas ocasiones podrían producirse hipersensibilidades o dermatitis por contacto. ¿Qué hacemos en este caso? No lo usamos y tampoco usamos clorhexidina, sino que buscamos como alternativa otro irrigante de alta eficacia antimicrobiana, como podría ser el yoduro de potasio yodado. Por supuesto no deberíamos usar sólo agua o alcohol ya que estos no son eficaces ni mucho menos disuelven tejidos vitales ni necróticos.
Factores que Aumentan la Eficacia del Hipoclorito de Sodio
Aunque aún no hay estudios clínicos que respalden este hecho, se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente. Un estudio de los autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que el hipoclorito de sodio calentado mejora sus propiedades antimicrobianas.
En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula. Es importante conocer el hecho de que el cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.
Clorhexidina: Otra Opción Antimicrobiana
La clorhexidina también podríamos considerarla un clásico, aunque de desarrollo bastante más reciente que el hipoclorito, Se empezó a utilizar en Reino Unido en el año 1953 como antiséptico, desinfectante, tratamiento de infecciones de la piel, ojos y garganta. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro que tiene su efectividad probada ante bacterias gram- y gram+ y no solo tiene aplicación como irrigante endodóntico, sino que además se utiliza en la terapia periodontal, en implantología y cariología para el control de la placa dental, pues su mecanismo de acción hace que se adhiera a las áreas de la membrana celular con carga negativa y provoque la lisis celular.
Según la concentración en la cual se emplee la clorhexidina sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma. Causa el vertido de sustancias como potasio y fósforo que tienen bajo peso molecular, pero no daña la célula irreversiblemente.
La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, por lo tanto, utilizada como medicamento intraconducto/irrigante tiene la capacidad de retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos. Es ideal especialmente en el caso de retratamiento endodóntico.
La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto en líquido como en gel, tiene diferentes propiedades antibacterianas dependiendo de su concentración, estas propiedades comparativamente frente al hipoclorito no tienen grandes diferencias, sin embargo, la clorhexidina no es capaz de disolver los tejidos y por tanto el hipoclorito de sodio sigue siendo una mejor opción.
Esquema de Irrigación:
- Irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos.
- Irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario.
- Irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.
Precauciones al Usar Clorhexidina
Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce una reacción ácido-base que forma un precipitado insoluble neutro que se piensa puede interferir en el correcto sellado apical, además se produce un cambio de color. Por otro lado, la mezcla de clorhexidina y EDTA forma una sal. Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.
Una precaución a considerar es que la clorhexidina si puede provocar una reacción alérgica en aproximadamente el 2% de los pacientes, aunque este dato considera la clorhexidina usada sobre la piel y no en un conducto radicular.
Otros Irrigantes Endodónticos
MTAD y Tetraclean
Estos irrigantes están basados en una mezcla de antibióticos, ácido cítrico y detergente. En el caso del MTAD se trata de una solución irrigante que tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario y además desinfectar el sistema de conductos. Por otro lado, el Tetraclean, similar al MTAD, que solo difiere en la concentración del antibiótico doxiciclina (150 mg/5ml en el caso de MTAD y 50 mg/5ml en el caso de Tetraclean) y en el tipo de detergente.
EDTA
En el año 1935 el químico austríaco Ferdinand Munz sintetizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético, afortunadamente más conocido como EDTA, que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia. El EDTA tiene múltiples aplicaciones en diversas industrias por su capacidad de secuestrar iones metálicos, es decir es un agente quelante.
El mecanismo de acción del EDTA es la extracción de las proteínas de la superficie de las bacterias al combinarse con los iones metálicos de su cubierta celular, causando su muerte. El EDTA suele usarse en combinación con otros irrigantes endodónticos, por ejemplo, hipoclorito de sodio, ya que por sí solo no es capaz de eliminar eficazmente los componentes orgánicos del barro dentinario.
Este irrigante suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto, tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.
Respecto a las interacciones que pudieran presentarse con otros irrigantes como el hipoclorito de sodio, se concluye que ambos irrigantes deben usarse por separado, ya que el EDTA hace que el hipoclorito de sodio pierda su capacidad que tiene de disolver los tejidos.
Otros Irrigantes Menos Comunes
Además, existen otros irrigantes endodónticos quizá menos comunes como el peróxido de hidrógeno en concentraciones de entre 3 y 5% que actúa frente a bacterias, virus y levaduras. Por otro lado, el yoduro de potasio yodado (IKI) se utiliza como desinfectante en endodoncia gracias a sus estupendas propiedades antibacterianas y mínima toxicidad.
Tanto el peróxido de hidrógeno como el yoduro de potasio yodado tienen algunos inconvenientes que es bueno tener en consideración al momento de realizar la elección, el primero, H2O2, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos. El segundo, IKI, puede provocar reacciones alérgicas severas y además provoca una tinción en la dentina.
Consideraciones sobre la Seguridad del Hipoclorito de Sodio
El hipoclorito de sodio en odontología tiene muchos usos. Sin embargo, hay que tener en cuenta la seguridad del hipoclorito de sodio dental. Algunos de los riesgos son los efectos adversos en los tejidos intraorales, que deben tenerse en cuenta antes del tratamiento. Aunque el NaOCl y el CHX tienen funciones similares, la combinación de los dos productos químicos puede aumentar sus efectos antimicrobianos. La asociación de NaOCl y CHX puede causar una capa de barrillo químico que cubre los túbulos dentinarios e interfiere con sus propiedades de sellado.
Para minimizar el riesgo del hipoclorito de sodio dental, los dentistas deben documentar el evento. Documentar la concentración, el volumen y el tiempo de trabajo. Aunque el hipoclorito de sodio en odontología plantea muy pocos riesgos, el paciente debe ser siempre informado de cualquier posible efecto secundario. El paciente también puede sufrir un broncoespasmo o tragarse el irritante. Se trata de una situación grave que requiere atención inmediata. Para minimizar el riesgo de una reacción inducida por el hipoclorito, los dentistas deben utilizar una máscara, guantes y un delantal de plástico.
El hipoclorito de sodio es un producto químico muy utilizado en odontología. Aunque esta sustancia es generalmente segura, su uso inadecuado puede provocar graves percances. Varios estudios han investigado los efectos de los agentes tensioactivos en la estabilidad del NaOCl. Un estudio reciente sobre dos tipos de NaOCl descubrió que las concentraciones de las soluciones domésticas y profesionales eran diferentes. Uno de los investigadores concluyó que el hipoclorito de sodio dental con una concentración del 1% era suficiente para la desinfección y la disolución de los tejidos.
Reacción Anafiláctica al Hipoclorito de Sodio: Caso Clínico
Paciente de 58 años que acude al Servicio de Urgencias de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, por presentar dolor a nivel del 11. Previa firma de consentimiento informado, se toma radiografía periapical en donde se observa lesión radio lúcida en 11 y 12 siendo mayor la del 11.
Se procede a realizar el desbridamiento pulpar del 11 implementando aislamiento absoluto con dique de goma; posteriormente se conforma la apertura cameral y se determina una conductometría tentativa de 17.5 mm, se comienza a instrumentar el conducto con lima 15. Seguidamente se inicia la irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 5,25% con adecuada succión. Inmediatamente a la instilación del irrigante, la paciente grita y relata que sintió una sensación urente en el paladar como si le hubieran inyectado un caustico a nivel óseo, y refiere dolor subjetivo que aumentaba conforme pasaban los minutos.
Los signos de anafilaxis aparecen rápidamente, se produce un edema visible en los labios que es progresivo y se difunde hacia orofaringe, acompañado de dolor pulsátil en la cabeza, signos evidentes de mareo y disnea. Inmediatamente se suspende el procedimiento y se remite al Hospital San Vicente Fundación, el cual es un centro de cuarto nivel cercano. La paciente es recibida por cirugía maxilofacial en urgencias con signos vitales estables, escala subjetiva de dolor 8 (escala de 1 a 10) y orientada en tiempo, espacio y persona.
La paciente es hospitalizada con diagnóstico de edema angioneurótico, y de inmediato se aplica 0.5mg de Adrenalina IM, además se genera un plan de manejo con Difenhidramina 50mg cada 12 horas, Hidrocortisona 50mg cada 6 horas, Tramadol 50mg cada 6 horas, Ranitidina 50mg cada 8 horas, Diclofenaco 75mg cada 12 horas, Katrol IV, suministro de oxígeno y vigilancia continua de las vías aéreas.
Después de 48 horas de hospitalización las áreas que presentaban mayor edema alrededor de la boca se transformaron en un hematoma, posiblemente debido a una vasculitis con hemólisis, con posterior perdida de los desmosomas de las células endoteliales -lisis vascular-, generado por la acción misma del hipoclorito sobre los vasos sanguíneos.
La paciente permaneció en hospitalización 4 días en total y se le programaron controles periódicos.
Manejo Inicial del Paciente
En el manejo inicial del paciente se debe mantener la calma, tranquilizarlo y permitirle que colabore en la solución de la situación; esto facilitara el diagnóstico y manejo temprano, ya sea una quemadura por contacto directo o una reacción alérgica o anafiláctica.
- Anestesiar el paciente de forma inmediata.
- Infiltrar corticosteroide como Dexametasona o Betametasona en la mucosa vestibular del diente tratado o en el área de la quemadura.
Tabla Comparativa de Irrigantes Endodónticos
| Irrigante | Concentración Común | Efectos | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|---|
| Hipoclorito de Sodio (NaOCl) | 0.5% - 6% | Antibacteriano, disuelve tejido necrótico y orgánico | Eficaz, económico | Citotóxico, riesgo de reacciones alérgicas |
| Clorhexidina (CHX) | 0.12% - 2% | Antimicrobiano de amplio espectro | Sustantividad antimicrobiana | No disuelve tejidos, riesgo de reacciones alérgicas |
| EDTA | 17% | Quelante, elimina la porción mineralizada del barro dentinario | Ayuda a limpiar túbulos dentinarios | No elimina componentes orgánicos |
| Peróxido de Hidrógeno (H2O2) | 3% - 5% | Actúa contra bacterias, virus y levaduras | Reacciona con hipoclorito, formando burbujas |
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