Anatomía Detallada del Hueso Maxilar y Cigomático

La cirugía maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que afecten a las estructuras anatómicas de la mandíbula, incluyendo la boca y los huesos maxilares, es decir, del esqueleto facial.

Ubicación del hueso maxilar y cigomático en el cráneo.

Hueso Maxilar

El hueso maxilar, también conocido como maxilar superior, es un hueso par y simétrico que forma la parte central de nuestra cara. Está compuesto por dos partes, cada una ubicada a ambos lados de la nariz, y se extiende hasta la zona de las mejillas. Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior, el paladar duro anterior y parte de las cavidades orbitarias. Forma parte del suelo de la órbita.

Se encuentra en el centro de la cara, debajo del frontal y del etmoides. Presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y por el hueso palatino por detrás. También se encuentra en esta base el conducto palatino posterior, formado por esta base del maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino.

Presenta un canal que pasa a convertirse en conducto y se abre a la cara facial: el conducto infraorbitario, paso del paquete vásculo-nerviosos infraorbitario. Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas (inserción del músculo transverso de la nariz) y fosa canina (músculo canino). Denominada también tuberosidad del maxilar.

Presenta tres pequeños orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.

Funciones del Hueso Maxilar

Tiene diversas funciones que son fundamentales para una función adecuada de nuestra boca y una estética facial armoniosa. Su adecuado funcionamiento y salud son cruciales para mantener una sonrisa sana y una calidad de vida óptima.

Patologías del Hueso Maxilar

Puede verse afectado por diversas condiciones y enfermedades que pueden comprometer su salud y funcionalidad. Las enfermedades periodontales, como la gingivitis y la periodontitis, son infecciones bacterianas que afectan los tejidos de soporte alrededor de los dientes, incluido el hueso alveolar, que es una parte esencial del hueso maxilar.

Tratamientos del Hueso Maxilar

Los avances en la odontología han permitido el desarrollo de tratamientos efectivos para abordar problemas relacionados con el hueso maxilar. Para mantener su salud y prevenir problemas futuros, es fundamental seguir hábitos de cuidado y prevención. El hueso maxilar es un componente esencial para una sonrisa saludable y una función dental adecuada.

Hueso Cigomático o Malar

El hueso cigomático o malar es un hueso que forma parte del macizo facial, situado en la parte lateral y superior de la cara. El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la órbita que alberga el globo ocular. El arco cigomático es lo que conforma el pómulo. Las fracturas de esta zona son importantes debido a la asociación que tienen con las lesiones que generan problemas en la visión sobre todo las fracturas con desplazamiento.

Forma parte de una serie de pilares que transmiten la fuerza y protegen las estructuras craneales, como por ejemplo la órbita ocular mediante el pilar frontocigomático o el pilar cigomaticotemporal, ambos pilares son fruto de la división del pilar del malar, el cual nace en el primer molar y asciende hasta el malar donde se produce la bifurcación pertinente.

Estos "pilares" no son más que arcos votantes cuya misión es transmitir las fuerzas desde el macizo facial hasta la parte posterior del cráneo. Si observamos las cadenas musculares, el malar forma parte del cuadrante anterior esfenoidal, formado por el esfenoides, el etmoides, el vómer, los maxilares, el palatino, el lagrimal y, por supuesto, el malar. De este cuadrante anterior parten las cadenas de flexión y la cadena visceral.

Articulaciones del Hueso Cigomático

Atendiendo a las articulaciones del malar, éste se articula con:

• Esfenoides: En el interior de la órbita ocular el malar se une al ala mayor del esfenoides conformado una sutura de tipo serrata. Sutura esfenocigomática o esfenomalar.
• Temporal: La apófisis cigomática del temporal se dirige hacia anterior para unirse a la apófisis temporal del cigomático, dando lugar a una sutura de tipo serrata. Sutura temporocigomática o temporomalar.
• Frontal: El pilar externo del temporal se articula con la apófisis frontal del cigomático dando lugar a una sutura de tipo serrata. Sutura frontocigomática o frontomalar.
• Maxilar superior: Ambos huesos se articulan en la cara anterior de la cara dando lugar a una sutura de tipo irregular. Sutura cigomaticomaxilar, maxilocigomática o maxilomalar.

Inserciones Musculares

De la misma manera, el malar recibe las inserciones musculares de los siguientes músculos:

• Masetero: En el borde posterior e inferior de la apófisis temporal, se dirige hacia la rama horizontal de la mandíbula.
• Temporal: Se insertan en el malar las fibras anteriores del músculo en la cara temporal de malar.
• Músculos cigomáticos mayor y menor: En la cara lateral del malar.

Relaciones Nerviosas

En cuanto a sus relaciones con los nervios craneales, el cigomático está en relación con el nervio cigomaticotemporal, el cual emerge por la cara lateral del hueso malar y pertenece a la rama maxilar del nervio trigémino.

Osificación

En lo referente a la osificación del malar, ésta es de origen membranoso y se lleva a cabo a partir del quinto mes de vida fetal, teniendo tan sólo un centro de osificación.

Disfunción del Malar

Las disfunciones de los huesos malares pueden ser primarias o secundarias:

Disfunciones Primarias

Se trata, sobre todo, de las disfunciones por el choque directo que acompaña a la disfunción en la extensión traumática del maxilar. Se asocia a un espasmo importante del músculo masetero, lo que puede sobrecargar tanto la articulación temporomandibular (ATM) como su menisco.

Disfunciones Secundarias

Son las disfunciones respecto al espasmo del masetero o con las disfunciones de los huesos en relación:

• Temporal.
• Maxilar superior.
• Frontal.

Biomecánica del Malar

En el ámbito de la osteopatía craneal distinguimos entre los huesos de la línea central (occipital, esfenoides, etmoides y vómer) y los huesos de la periferia (temporales, frontal, maxilares, palatinos, parietales, unguis, nasales y malares), realizando un movimiento de flexoextensión los huesos centrales, mientras que los huesos pares de la periferia realizan un movimiento de rotación externa y rotación interna.

En el caso del malar, éste se mueve alrededor de 2 ejes:

• Eje oblicuo: Se extiende de atrás adelante y de fuera adentro.
• Eje vertical: Se extiende a través de la apófisis frontal, ligeramente oblicuo hacia delante, abajo y adentro.

Por tanto, durante la flexión craneal el malar es inducido por el esfenoides por medio de sus alas mayores. Además depende del movimiento de los huesos frontal, maxilar superior y temporal. Como resultado de estos 2 ejes, durante la rotación externa la apófisis cigomática del temporal lleva el malar hacia afuera, abajo y delante, y tanto frontal como maxilar arrastran al malar hacia la rotación externa de la cara. A este movimiento combinado se le denomina eversión, y tiene como eje resultante de todo el movimiento un eje oblicuo que pasando por el centro del malar se dirige de atrás hacia delante, caudal a craneal y de fuera adentro. De tal modo, que produce un alargamiento tanto del diámetro superoanterior como del inferoexterno de la órbita ocular.

Ejes de movilidad del malar durante la eversión.

El movimiento contrario es denominado inversión del malar, y se considera una vuelta a la posición inicial participando, por tanto, en la rotación interna de la cara, en este movimiento el pómulo es más prominente. Diremos que el hueso malar o cigomático está en lesión de eversión cuando éste no sea capaz de realizar el movimiento de inversión, estando la lesión mantenida generalmente por el aumento de tono del músculo masetero, por tanto está íntimamente relacionada con las disfunciones de la ATM. Se trata de una lesión respiratoria del malar, diferenciándola de las lesiones suturales craneales y, por tanto, debemos recordar que primero hay que subsanar estas lesiones (en el caso de que las hubiese), ya que son capaces de condicionar el correcto movimiento del hueso en cuestión.

Objetivos del Tratamiento Osteopático

El objetivo de nuestro trabajo manual no es "corregir" la forma del cráneo en una sola sesión. Nuestras fuerzas no son lo bastante potentes ni lo bastante continuadas en el tiempo para alcanzar un objetivo así. No es cuestión de corregir directamente una deformación; lo que se pretende es tratar hacia atrás las tensiones que inducen o enquistan esas deformaciones. Al final de la sesión, en muchas ocasiones, la forma del cráneo no ha cambiado en absoluto, pero se recupera la relajación de las tensiones para las estructuras craneanas.

Por tanto, nuestros objetivos principales son:

• Devolver la movilidad correcta del malar otorgándole de nuevo la capacidad de adoptar la posición de inversión y de eversión.
• Suprimir los espasmos de la musculatura que fija la lesión.

Evaluación Diagnóstica

En la inspección se observa un malar menos prominente. La exploración se puede llevar a cabo de forma bilateral y de forma unilateral.

Evaluación Bilateral

El osteópata se sitúa sedente a la cabeza del paciente, coloca los dedos índice, corazón y el anular lateralmente y de arriba abajo sobre cada uno de los 2 malares, ambas manos cierran la toma contactando ambos pulgares sobre el vértex del paciente. Con esta toma se observa la movilidad propia del hueso malar, pudiéndose solicitar al paciente una respiración amplia para amplificar el movimiento craneal. Esta manera de testar tiene la virtud de apreciar al mismo tiempo ambos malares y, por tanto, da una apreciación comparativa.

Evaluación Unilateral

Toma intrabucal: El osteópata se sitúa contralateral al malar a testar a la altura de la cabeza del paciente; la mano cefálica reposa sobre el cráneo y coloca la yema del dedo índice sobre la cara externa del malar; la mano caudal introduce el dedo índice en la boca por la cara vestibular hacia la parte inferointerna del malar. Al igual que la toma anterior se trata de sentir la movilidad propia del malar; no obstante, también se puede usar la respiración amplia del paciente para amplificar la movilidad craneal; en esta toma también se puede, si se desea, inducir el movimiento de eversión, para sentir así tanto la eversión como la vuelta hacia la normalidad y la inversión. La ventaja de esta toma es que aporta al examinador una alta percepción, tanto de la eversión como de la inversión.

Toma extrabucal: El osteópata se coloca sedente a la cabeza del paciente, gira la cabeza del paciente hacia el lado opuesto para presentar el malar a testar, en esta posición coloca el dedo índice craneal a la apófisis temporal del malar, y el dedo corazón caudal a esta misma apófisis. Con esta toma, el osteópata debe de sentir el movimiento del malar durante la respiración craneal, la cual podrá ser incrementada mediante la respiración amplia. Esta toma permite percibir muy bien tanto la eversión como la inversión del malar.

Indicaciones del Tratamiento

• Disfunción maxilocigomática en eversión.
• Problemas oculares.
• Sinusitis maxilar.
• Problemas de la ATM.
• Problemas de oclusión y sus consecuencias.
• Secuelas de fracturas del macizo facial.
• Espasmo del masetero.

Contraindicaciones

• Fracturas recientes.
• Osteítis.
• Tumores.
• Hemorragia.

Descripción de la Técnica de Corrección

El paciente se coloca en decúbito supino con los pies fuera de la camilla y el osteópata se sitúa de pie del lado sano mirando en la dirección de la cabeza del paciente.

Colocación de las Manos

1. La mano craneal realiza la toma global de la cabeza del paciente, de tal modo que el pulgar recaiga sobre la apófisis frontal del malar.
2. La mano caudal, con guante y previa supinación del antebrazo, toma contacto con el malar de la siguiente forma:
   • El dedo índice se desliza por el interior de la boca, zona vestibular, hasta contactar con la cara interna del malar.
   • El dedo pulgar contacta sobre la parte inferior de la cara externa del malar.

El pulgar de la mano craneal empuja al malar en dirección caudal con la finalidad de desimbricar la sutura frontomalar, con esta posición de inicio, la mano caudal coge el malar y lo arrastra suavemente hacia la extensión e inversión. Se articula en esta dirección hasta conseguir más elasticidad de las fibras óseas.

Imagen de colocación de manos y realización de la técnica de corrección del malar.

Precauciones

Es interesante recordar en este punto la importancia de adecuar la fuerza a cada tipo de paciente; son muchos los autores que defienden una correcta adecuación de la fuerza a cada paciente, entre los que podemos destacar Suntherland, Mark E. Rosen, Daniel Kary y Reem Abu-Sbaih, todos ellos DO. Por tanto, no debemos caer en el error de protocolizar la fuerza de tratamiento para todo tipo de pacientes, sino que debemos escuchar el ritmo craneal de cada uno y realizar la técnica concreta adecuándose siempre a este ritmo, ya que de lo contrario corremos el riesgo de bloquear el correcto ritmo craneal y no realizar la técnica de una manera eficiente.

Implantes Cigomáticos

En el campo de la implantología dental, el arco cigomático ha ganado relevancia debido a su uso en procedimientos avanzados de implantes dentales, permitiendo la rehabilitación de pacientes con pérdida ósea significativa en la zona posterior del maxilar superior. Se trata de una estructura ósea formada por la unión del proceso frontal del hueso cigomático y el proceso temporal del hueso temporal, ambos componentes del cráneo. Está situado en la región lateral de la cara, contribuyendo a la prominencia y forma característica de las mejillas.

El implante cigomático (IC) es una alternativa para pacientes edéntulos o parcialmente dentados que no tienen suficiente hueso maxilar para retener el implante dental convencional y para casos en los cuales el injerto óseo no es adecuado. El éxito clínico en la instalación del IC es posible debido a la estabilización multicortical obtenida con dicho procedimiento. Esta técnica quirúrgica presenta éxito sobre los 90%. La cuidadosa selección de los pacientes y la preocupación por la estabilidad primaria son fundamentales para el éxito del procedimiento.

Sin embargo, pueden suceder algunas complicaciones, como infecciones/sinusitis del seno maxilar tras la colocación del IC, déficit de sensibilidad por lesión nerviosa temporaria, formación de fístulas oroantrales, hematoma periorbitario y lesión orbital, penetración intracraneal accidental del IC. Para evitar infecciones sinusales y problemas de fonación e higiene que refieren los pacientes se ha planteado la colocación de implantes cigomáticos extrasinusales, evitando la invasión del seno maxilar, sin embargo la literatura carece de estudios confirmando su validez.

La colocación del IC constituye un desafío debido a las variaciones anatómicas y a los diferentes grados de atrofia en la región maxilofacial. Además, requiere cirujanos muy experimentados ya que la técnica no está libre de riesgos debido a que estructuras anatómicas delicadas pueden estar involucradas. Un requisito fundamental para la óptima instalación del implante es la identificación de la calidad y dimensión del hueso. Se debe considerar que hay anchos adecuados para la colocación segura de implantes craneofaciales. Además, el conocimiento minucioso de la anatomía de la región es primordial para el éxito de la cirugía.

El implante es introducido a través de la cara palatina del proceso alveolar del hueso maxilar atravesando el proceso alveolar y seno maxilar, llegando al hueso cigomático. Ujigawa et al analizaron la distribución de fuerzas a lo largo del IC y observaron que al hueso cigomático se transmite la mayor carga oclusal. El cuerpo del hueso cigomático es la mayor superficie de apoyo de los implantes cigomáticos, local donde llega el ápice del implante.

Según Nkenke et al, la densidad ósea y la participación de mayor cantidad de hueso cortical son factores decisivos que influyen en la tasa de supervivencia del implante dental. Concordamos con estos autores y señalamos la importancia de considerar género y grupo étnico al analizar las estructuras óseas involucradas en la instalación del IC.

Estudio Comparativo de las Medidas Óseas en Cráneos Macerados

Un estudio realizado en cráneos macerados edéntulos analizó las estructuras óseas involucradas en la instalación de implantes cigomáticos (IC), considerando género y grupo étnico (leucodermos y melanodermos). Se midieron las siguientes distancias:

• RA-CPS: Distancia desde el reborde alveolar al margen posterosuperior del hueso cigomático.
• ECPS: Espesor del hueso cigomático en el margen posterosuperior.
• ECM: Espesor del hueso cigomático en su porción media.

Los resultados mostraron diferencias significativas entre los grupos:

Se concluyó que los individuos leucodermos presentan valores promedios menores que los melanodermos, y las mujeres valores menores que los hombres. Estos valores pueden ser utilizados como parámetro para la planificación de la técnica quirúrgica de instalación de IC, evitando riesgos de complicaciones.

Conclusiones del Tratamiento Osteopático

El malar es un hueso que con frecuencia pasa desapercibido en la práctica craneal del osteópata. Debemos ser conscientes de la importancia que este hueso tiene con la ATM, ya que está íntimamente relacionado con la patología de la ATM en la medida que existe afectación del músculo masetero; también tendremos alteración de este hueso; igualmente está fuertemente vinculado a las sinusitis del maxilar y las patologías que puedan afectar a la órbita ocular.

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