Levantamiento de Colgajo Dental: Un Procedimiento Detallado

La cirugía de colgajo gingival es un tipo de procedimiento de las encías. En esta intervención es necesario proceder con el levantamiento de las encías para remover el sarro que se encuentra incrustado en el interior de las mismas, una vez que se ha limpiado la zona se procederá a colocar las encías en su lugar. Las encías se separan de los dientes y se pliegan temporalmente.

Fases del Tratamiento Periodontal

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes que, con frecuencia, se superponen:

• Fase de terapia causal o fase inicial.
• Fase correctiva.
• Fase de soporte periodontal o de mantenimiento.

Como la mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con la placa bacteriana, el tratamiento periodontal quirúrgico está considerado como un auxiliar del tratamiento periodontal causal inicial. Así mismo, la decisión respecto a qué tipo de cirugía periodontal debe realizarse, cuántas localizaciones deben incluirse y en qué momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las medidas iniciales relacionadas con la causa.

Objetivos del Tratamiento Periodontal Quirúrgico

El objetivo principal del tratamiento periodontal quirúrgico es la preservación a largo plazo del periodonto. La cirugía periodontal puede contribuir, a este propósito, creando accesibilidad para el raspado y alisado radicular correctos, realizados por el profesional y al restablecer una morfología gingival que facilita el autocontrol de placa por parte del paciente.

Las diversas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo del tiempo deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto.

En general, el tiempo transcurrido entre la terminación de la fase terapéutica relacionada con la causa y la reevaluación periodontal varía, según la literatura, entre 1 y 6 meses.

Técnicas Quirúrgicas Periodontales

Las técnicas periodontales quirúrgicas deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto.

Las primeras técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía periodontal estaban descritas para tener acceso a las superficies radiculares y así poder desbridarlas adecuadamente. Ese acceso podía realizarse sin escisión de la bolsa de tejidos blandos o sin involucrar a los tejidos duros. Más tarde, se describieron procedimientos mediante las cuales no solo se trataban los tejidos blandos, pero también a los tejidos duros. De la simple gingivectomía pasó a realizarse una cirugía a colgajo que permitía exponer el hueso alveolar y a su vez dar a la zona intervenida un contorno fisiológico favorable a las medidas de higiene oral.

No existe una sola técnica quirúrgica estandarizada para todos los casos. Cada uno de los procedimientos quirúrgicos está diseñado para una situación específica o con un objetivo predeterminado. En cada caso se utilizan diferentes técnicas combinadas para cumplir con los objetivos globales del tratamiento quirúrgico periodontal.

Evolución de las Técnicas Quirúrgicas

A lo largo de los años se describieron y utilizaron varias técnicas quirúrgicas diferentes entre sí. De interés histórico es la referencia a Robicsek (1884), pionero en la denominada gingivectomía. Este procedimiento quirúrgico buscaba la eliminación de la bolsa y se combinaba a menudo con el recontorneado de la encía para restaurar su forma fisiológica. Más tarde, Zentler (1918) describió el mismo procedimiento con una incisión festoneada, frente a la incisión recta preconizada por Robicsek. En ambos casos el resultado obtenido incluía la erradicación de la bolsa periodontal profundizada y una condición local que permitía conservar más fácilmente la higiene oral. La gingivectomía, tal y como se emplea hoy en día fue descrita por Goldman en 1951 y se describe a lo largo de esta revisión.

La cirugía a colgajo puede emplearse en todos los casos en que esté indicado el tratamiento quirúrgico. Una de las primeras descripciones detalladas del uso de un procedimiento con colgajo para la eliminación de bolsas fue publicada en el año 1918 por Leonard Widman. En su artículo "The operative treatment of pyorrhea alveolaris" Widman describió un diseño de un colgajo mucoperióstico con el propósito de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, con lo cual se facilitaba la higienización óptima de las superficies radiculares.

Muchos de los problemas técnicos que surgen durante una cirugía periodontal provienen de la dificultad de evaluar y diagnosticar, previo a la cirugía y con un 100% de certeza el grado y el tipo de destrucción ocurridos. Además, es frecuente la identificación intraquirúrgica de defectos antes no diagnosticados o de conformación más compleja que la prevista. Como regla general, deben preferirse las modalidades quirúrgicas de terapia que preserven o induzcan la formación de tejido periodontal a aquellas resectivas o eliminadoras de hueso.

Consideraciones Adicionales

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal era la eliminación de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamación gingival y migración de la adherencia epitelial. El aumento de la profundidad de bolsa era la principal indicación para la cirugía periodontal. Tras la eliminación del componente inflamatorio provocado por la placa, lo que ocurría era la eliminación quirúrgica de la bolsa, un procedimiento que cumplía con dos propósitos: la reducción de la profundidad de bolsa o supresión de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de manera que se eliminen los factores irritativos y que proporcionen una anatomía adecuada a los autocuidados de higiene oral tras el período de cicatrización.

Aunque hoy en día este objetivo no pueda descartarse por completo, el concepto de eliminación de bolsas como principal objetivo del tratamiento periodontal quirúrgico dejó de ser inequívoco. Existen algunos estudios publicados en la literatura que, basados en el conocimiento actual de la biología del periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en la cicatrización de los tejidos periodontales, nos ayudan a comprender el papel que desempeña la cirugía periodontal en la preservación de los dientes.

Según la predictibilidad en el cubrimiento radicular Miller presentó la siguiente clasificación en 1985:

• Clase I: la recesión de tejido marginal no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase II: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de hueso ni tejido blando interdentario. Se puede conseguir el cubrimiento completo de la recesión de manera predecible.
• Clase III: recesión del tejido marginal que se extiende hasta la línea mucogingival o más allá. La pérdida de hueso o tejido blando interdentario es apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la recesión de tejido marginal o existe malposición dentaria. Sólo podremos alcanzar un cubrimiento parcial de la recesión.
• Clase IV: recesión de tejido marginal que se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario se extiende a un nivel apical a la extensión de la recesión del tejido marginal. Puede existir malposición dentaria. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible.

Esta clasificación sólo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros.

Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular son la existencia de malposición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóncico previo, hábitos de higiene oral inapropiados que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito tabáquico.

Técnicas de Cirugía Mucogingival para el Cubrimiento Radicular

Para corregir los defectos mucogingivales y cubrir las superficies denudadas de las raíces se han propuesto varias técnicas de cirugía plástica periodontal:

1. Autoinjertos pediculados: colgajos rotacionales o desplazados coronalmente.
2. Autoinjertos de tejidos blandos libres: gingival libre y tejido conectivo subepitelial.
3. Técnicas quirúrgicas basadas en regeneración tisular guiada (RTG), con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles.
4. Injerto dérmico acelular, Alloderm®.

Injerto Gingival Libre

Esta técnica quirúrgica fue descrita por Sullivan y Atkins en 1968 con el objetivo de aumentar el grosor de encía queratinizada y posteriormente modificada por Miller en 1982 para el cubrimiento de recesiones radiculares.

Los pasos quirúrgicos para el cubrimiento radicular con injerto gingival libre son los siguientes:

1. Preparación del lecho receptor.
2. Preparación de la superficie radicular.
3. Obtención del tejido donante.
4. Sutura.

Injerto de Tejido Conectivo Subepitelial

En 1985, Langer y Langer fueron los primeros autores en describir el uso del injerto de tejido conectivo subepitelial. Este procedimiento permite aumentar la cantidad de encía queratinizada, así como conseguir cubrimiento radicular. El tejido conectivo donante es obtenido del interior de la fibromucosa palatina. Posteriormente es colocado sobre un lecho receptor en la zona afectada y se cubre por un colgajo reposicionado coronalmente.

Colgajo de Widman Modificado

Un colgajo es una porción de tejido, con una aportación vascular propia, que ha diseñado el cirujano para poder acceder con comodidad al campo operatorio y porque, una vez en reposo, cicatrice sin dificultad. El colgajo de Widman modificado fue descrito por Ramfjord y Nissle en 1974, llamado también como técnica de curetaje a colgajo abierto. Es uno de los métodos quirúrgicos más empleados para el tratamiento de la enfermedad periodontal.

Se realiza una incisión inicial para realizar el colgajo, la cual se efectúa siendo paralela al eje mayor del diente y aplicarse a un milímetro del margen gingival vestibular. De esta forma se separa de forma correcta el epitelio de la bolsa en la cara vestibular de los dientes. La técnica de incisión similar se utiliza en la cara palatina. Los colgajos vestibular y palatino de espesor total se levantan con cuidado con un periostotomo. Después del desbridamiento y curetaje correctos de los defectos óseos, los colgajos se ajustan con cuidado para recubrir el hueso alveolar y se suturan.

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