En el entorno de la consulta dental, el manejo adecuado del paciente en el sillón es crucial para garantizar tanto la comodidad del paciente como la eficiencia del tratamiento. Desde la colocación inicial hasta la gestión de emergencias, cada paso requiere una atención cuidadosa y un conocimiento profundo de los protocolos.
En el presente trabajo se han modificado las recomendaciones del European Resuscitation Council (ERC) relativas a la reanimación para adaptarlas a la consulta dental, ya que en este caso no se trata de un rescate a pie de accidente (accidente de tráfico, ahogamiento) realizado por una persona inexperta, sino de una intervención a cargo de un profesional de la medicina al que se le puede exigir una mayor especialización. Puede darse por sentado que además del odontólogo está presente al menos un auxiliar (miembro del equipo) y que los pocos instrumentos y medicamentos necesarios para atender emergencias, sobre todo la bolsa de ventilación y el oxígeno, están disponibles para una intervención inmediata.
Hasta la llegada del servicio de emergencias médicas pueden pasar entre 8 y 10 min en el mejor de los casos. Estos minutos pueden ser decisivos para la supervivencia del paciente. Durante este período de tiempo crítico, el odontólogo depende exclusivamente de sí mismo y de su equipo y es el responsable último de la vida de su paciente. Todas las medidas que ha de adoptar han de tener una eficacia inmediata. Éstas son las medidas inmediatas básicas destinadas a salvar la vida del paciente, es decir, las maniobras básicas de reanimación o el soporte vital básico (en inglés: Basic Life Support, BLS).
No se debe perder ni un minuto en realizar maniobras superfluas en este momento como medir la presión arterial. El objetivo principal es asegurar una oxigenación suficiente de las células del organismo. Como médico, el odontólogo (a diferencia de los miembros de su equipo, que se consideran no expertos en lo que se refiere a la reanimación) debe saber reconocer y tratar en cualquier momento una depresión respiratoria y circulatoria. Esto significa que debe conocer la teoría y la práctica de las maniobras de soporte vital básico.
Componentes y Funciones del Sillón Dental
La unidad o sillón dental es uno de los equipos más emblemáticos de una clínica odontológica. Cada pieza de este sillón cumple una función crucial para facilitar el trabajo del dentista y la comodidad del paciente.
Estructura Principal del Sillón
La base, el asiento, el respaldo y el cabezal conforman la estructura principal del sillón dental, es decir, la “silla” propiamente dicha en la que se sienta el paciente.
- Base y sistema de elevación: La base de un sillón dental suele ser de metal resistente (muchos modelos usan acero inoxidable) y es la que da estabilidad a toda la unidad. En su interior se encuentra el mecanismo que permite subir y bajar la silla; en algunos sillones este mecanismo es hidráulico, mientras que en modelos más modernos es electromecánico (motores eléctricos silenciosos).
- Respaldo ajustable y reposacabezas: El respaldo es la parte donde se apoya la espalda del paciente. Debe ser firme pero cómodo, con un diseño anatómico (más ancho en la zona de los hombros y más estrecho hacia la cabeza) para permitir que el dentista se acerque lo suficiente al campo operatorio.
- Asiento, apoyabrazos y reposapiés: El asiento del sillón dental es acolchado y con material antideslizante, y suele inclinarse automáticamente en sincronía con el respaldo para que el paciente no resbale cuando se reclina.
Todos estos elementos tienen superficies lisas y tapicería sin pliegues, pensados así para facilitar su limpieza y desinfección diaria.
Unidad Dental: Instrumentos y Sistemas
La unidad dental es el conjunto de instrumentos y sistemas que acompañan al sillón y permiten realizar los tratamientos. Suele estar compuesta por un brazo articulado que sostiene la bandeja de instrumentos del odontólogo, varias mangueras con piezas de mano, una jeringa de aire/agua y un panel de controles del equipo.
- Bandeja de instrumentos y panel de control: En el extremo del brazo articulado se encuentra la bandeja o mesa de instrumentos, donde el dentista coloca el instrumental básico durante la atención.
- Mangueras, jeringa triple y piezas de mano: Del brazo del equipo salen varias mangueras flexibles que conectan con los instrumentos dinámicos. Típicamente, un sillón dental estándar cuenta con una jeringa triple y varias piezas de mano de alta y baja velocidad.
- Pedal o reóstato de control: El pedal es el “acelerador” del sillón dental: con él, el odontólogo controla la activación y velocidad de las piezas de mano, y en muchos sillones también puede usarse para mover posiciones del sillón o manejar el flujo de agua sin usar las manos (lo cual mantiene la asepsia).
Sistemas de Fluidos
El sillón dental incorpora sistemas para el manejo de fluidos: por un lado, una parte encargada de proporcionar agua limpia al paciente y recoger sus desechos (conocida como equipo hídrico), y por otro, un mecanismo encargado de aspirar saliva y fluidos de la boca del paciente (el sistema de aspiración o succión).
- Escupidera y suministro de agua: A un costado del sillón se encuentra la escupidera o cuspidor, donde el paciente puede enjuagarse y escupir saliva o residuos durante el tratamiento.
- Sistema de aspiración (succión): La mayoría de sillones dentales cuentan con dos tipos de aspiradores dentales: el eyector de saliva y el aspirador de alta potencia.
Lámpara Dental
Otro componente imprescindible es la lámpara dental o luz del sillón, que suele ir montada en un brazo móvil fijado al propio sillón.
Hoy en día casi todas las lámparas de sillón son de tecnología LED, lo que ofrece una luz blanca brillante con menor consumo de energía y menos generación de calor.
Accesorios Tecnológicos Integrados
Los sillones dentales modernos pueden incluir accesorios tecnológicos integrados que van más allá de lo básico. Por ejemplo, muchos vienen preparados para instalar una cámara intraoral, que es una pequeña cámara de vídeo que se introduce en la boca para mostrar al paciente en un monitor lo que el dentista está viendo (o para documentar el caso con fotos).
Limpieza de eyectores de la unidad dental
Colocación del Paciente y Valoración del Nivel de Consciencia
El paciente sufre un colapso. En tal situación, ¿qué debe hacer, hasta dónde puede llegar y qué obligaciones tiene el odontólogo? Se interrumpe inmediatamente el tratamiento.
El odontólogo agarra al paciente por los hombros sacudiéndolo levemente y se dirige a él en voz alta con palabras como «¿Me oye? ¿Se encuentra bien?». Si el paciente está sentado, se le coloca inmediatamente en decúbito supino. Si el paciente no responde a la pregunta ni reacciona a estímulos de dolor, podemos concluir que ha perdido el conocimiento. En la mayoría de los casos se trata de un síncope vasovagal de causa psicógena.
Se manifiesta como un episodio breve de pérdida del conocimiento desencadenado por una hipoperfusión cerebral transitoria. Una vez colocado en posición de decúbito supino, el paciente con respiración espontánea suele recuperar rápidamente la capacidad de respuesta y no suele quedar ningún tipo de secuela. Sin embargo, si no se produce una recuperación rápida del conocimiento y la respiración y/o la circulación están afectadas, conviene iniciar rápidamente las maniobras de reanimación.
Se retirarán inmediatamente los «cuerpos extraños» odontológicos como los diques de goma, los rollos de algodón, las matrices y el material de impresión. La sangre, la mucosidad y la saliva se aspiran con el paciente todavía sentado. De producirse el incidente fuera de la consulta (como en la sala de espera o fuera de la clínica dental) es importante inspeccionar la cavidad bucal.
Las recomendaciones actuales ya no contemplan la limpieza de la cavidad bucal con los dedos. Sólo se introducirán los dedos en la boca de visualizarse un cuerpo extraño que puede ser extraído con facilidad. El paciente inconsciente debe ser colocado boca arriba en el suelo, ya que es complicado realizar maniobras de reanimación eficaces en el sillón dental. Se debe colocar al paciente de modo que se pueda acceder a él desde todos los lados y que se llegue cómodamente a la boca con el tubo del sistema de aspiración. Si el paciente lleva gafas, es el momento de quitárselas.
¿Hay que avisar en ese momento al servicio de emergencias médicas (SEM)? Las recomendaciones del ERC sugieren no avisar al SEM antes de haber valorado la respiración.
Valoración de la Respiración
Inmediatamente después de constatar que el paciente ha perdido el conocimiento y de haberlo colocado en el suelo, se debe valorar si respira espontáneamente. Es importante detectar cuanto antes una posible insuficiencia respiratoria o incluso un paro respiratorio. Para poder comprobar si el paciente respira espontáneamente se han de despejar las vías aéreas y mantenerlas libres.
El reanimador se arrodilla junto a los hombros del paciente. Para abrir las vías aéreas se hiperextiende la cabeza hacia la nuca elevando al mismo tiempo el mentón. Una mano se coloca en la zona del nacimiento del cabello en la frente y con los pulpejos de dos dedos de la otra mano se eleva el mentón.
Después de asegurar que las vías aéreas están abiertas y despejadas se comprueba si la respiración es espontánea y normal (no confundir con inspiraciones ruidosas aisladas o con una respiración jadeante). El reanimador coloca su oído sobre la boca y la nariz del paciente inconsciente mientras observa el tórax.
El Paciente Respira Normalmente
Una vez abiertas las vías aéreas y después de comprobar que el paciente respira normalmente, se le coloca en una postura lateral de seguridad. En esta posición, la boca del paciente debe ser el punto más bajo. Las vías aéreas permanecerán libres en todo momento. Hay que asegurar una vigilancia continua de la respiración.
En relación con la colocación del paciente, el ERC manifiesta lo siguiente: «Existen diversas variantes de la postura lateral de seguridad y cada una de ellas ofrece distintas ventajas. Ninguna de ellas se puede considerar la más adecuada para todos los pacientes. La postura debe ser segura, similar al decúbito lateral, con el cuello hiperextendido y sin ningún tipo de presión sobre el tórax que pueda entorpecer la respiración».
En el brazo que ha quedado debajo del cuerpo se comprueba periódicamente el estado de la circulación periférica. Con ese fin se ha añadido recientemente la recomendación de girar hacia el otro lado a todo aquel paciente que lleve más de 30 minutos en esta postura. No se puede dejar solo, sin vigilancia constante, al paciente crítico odontológico colocado en posición lateral, ya que en cualquier momento puede instaurarse una insuficiencia o incluso un paro respiratorio. De producirse este incidente, se colocará al paciente de nuevo en decúbito supino para iniciar la ventilación. Según las recomendaciones del ERC, en ese momento se debe avisar al SEM.
Se debe tener presente siempre que una persona inconsciente puede vomitar, por lo que el odontólogo debe estar preparado para reaccionar rápidamente (sobre todo mientras el paciente se halle todavía en posición de decúbito supino) y aspirar el material vomitado para evitar a toda costa su paso a las vías aéreas. En caso de que el sistema de aspiración de la unidad dental no tenga capacidad para aspirar material semisólido, se obstruya o la manguera sea demasiado corta, se debe recurrir inmediatamente a un sistema de aspiración portátil (que se utilizará en incidentes ocurridos en la sala de espera).
El Paciente No Respira Normalmente, Su Respiración Es Jadeante o en Caso de Duda
La palpación del pulso carotídeo y la valoración de signos circulatorios (movimientos, respiración o tos) son métodos poco precisos para obtener información segura sobre el estado de la circulación. Por esa razón ya no se exige a los reanimadores no entrenados que efectúen una valoración de los signos circulatorios, sino que deben iniciar inmediatamente la compresión torácica. El odontólogo que no quiera prescindir del control del pulso carotídeo no debe perder más de 10 segundos en realizar esta maniobra.
En lo que se refiere al inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) existen dos diferencias esenciales entre las recomendaciones del ERC y las del Swiss Resuscitation Council (SRC):
- ERC (entre otros países, Alemania, Austria): a más tardar en este momento se ha de avisar al SEM. SCR (Suiza): debe avisarse al SEM en cuanto se haya constatado que el paciente está inconsciente.
- El ERC recomienda iniciar la RCP en adultos con la compresión torácica y no con las insuflaciones de rescate iniciales. Esta forma de proceder se justifica por el hecho de que en los primeros minutos posteriores a un paro circulatorio no provocado por asfixia, la saturación de oxígeno en sangre se mantiene alta, por lo que inicialmente es menos importante la ventilación que la compresión torácica. Según las recomendaciones de la SRC, vigentes en Suiza, se debe iniciar la reanimación con dos insuflaciones lentas y uniformes (véase el apartado «Ventilación»).
Compresión Torácica (Antes: Masaje Cardíaco)
El objetivo de la compresión torácica es mantener una perfusión suficiente de los órganos vitales (sobre todo del cerebro y del corazón). Conviene saber que incluso con una compresión torácica óptima, el volumen minuto cardiaco alcanza sólo un 25-30% del valor normal, la perfusión cardiaca como máximo un 6% y el flujo en la carótida apenas un 30%.
Según el Consejo Consultivo Alemán de Primeros Auxilios y Reanimación el flujo sanguíneo miocárdico y cerebral disminuye progresivamente con el paso del tiempo a pesar de aplicar la misma fuerza de compresión durante toda la reanimación. Esto significa que cualquier error del reanimador o la demora en el inicio de la reanimación pone en peligro la supervivencia del paciente.
Técnica de Compresión Torácica
La técnica de la compresión torácica comprende los pasos siguientes:
- El paciente se encuentra en posición de decúbito supino sobre una superficie dura (en el suelo, dado que el sillón dental no es adecuado para realizar la compresión torácica). La cabeza no puede quedar situada a más altura que el corazón, ya que esto afectaría la perfusión cerebral.
- El reanimador se arrodilla junto al paciente a la altura del tórax.
- Se coloca la eminencia tenar de la mano en el centro del pecho del paciente. A continuación se coloca la segunda mano sobre el dorso de la primera. Los dedos pueden quedar en paralelo, cruzados o engarzados. Lo más importante es que no ejerzan presión sobre las costillas, el epigastrio ni el extremo inferior del esternón (el ERC prefiere la posición con dedos engarzados).
- Los hombros del reanimador se sitúan verticalmente sobre el punto de compresión. El reanimador efectúa compresiones fuertes y uniformes sobre el esternón para desplazarlo aproximadamente unos 4-5 cm hacia la columna vertebral ejerciendo fuerza con los brazos extendidos y los codos rígidos.
- La relación de presión y relajación es de 1:1. Después de cada compresión hay que soltar toda la presión, sin separar las manos del tórax.
- La frecuencia de compresión es de 100 por minuto ('presionar fuerte y rápidamente').
Antiguamente se recomendaba interrumpir la compresión torácica para un control de la actividad respiratoria y circulatoria espontánea, pero actualmente se prescinde de este control. Según las nuevas recomendaciones, el ERC sólo aconseja realizar este control si el paciente empieza a moverse o muestra signos de respiración espontánea. De lo contrario, no debe interrumpirse la compresión torácica, asociada o no a ventilación.
La reanimación debe continuar hasta:
- La llegada de reanimadores cualificados que se hagan cargo del paciente
- La normalización de la respiración del paciente o
- El agotamiento del reanimador.
Combinación de Compresión Torácica y Ventilación
Después de 30 compresiones se vuelven a abrir las vías aéreas mediante la hiperextensión de la cabeza y la elevación del mentón (dado que la cabeza vuelve espontáneamente a la posición inicial durante la compresión torácica) y se ventila al paciente con dos insuflaciones lentas y uniformes. Antes de iniciar la segunda insuflación se deja salir primero todo el aire de la primera insuflación. Después de localizar nuevamente el punto de compresión correcto, se efectúan otras 30 compresiones a las que deben seguir otras dos insuflaciones.
La unidad básica de la RCP es un ciclo que consta de 30 compresiones torácicas y dos insuflaciones. La reanimación puede ser realizada por uno o por dos reanimadores en función del número de auxiliares disponible. En este artículo abordaremos sólo el método de dos reanimadores (véase más adelante), dado que en una consulta se suelen encontrar siempre varias personas del equipo. Este método exige una buena coordinación de los dos reanimadores, de modo que se deben realizar periódicamente simulacros de reanimación.
Ventilación
El objetivo principal de la maniobra básica de la «ventilación» es sobre todo el mantenimiento de la respiración más que su restablecimiento. La función esencial de la respiración es asegurar el aporte de oxígeno a todas las células del organismo y la eliminación del dióxido de carbono.