La periodontitis, una enfermedad infecciosa de etiología multifactorial, afecta las estructuras de soporte de los dientes, como la encía y los huesos maxilares.
Este proyecto de Casos Clínicos E.T.E.P. pretende, mediante una serie de ejemplos, explicar los aspectos más relevantes de la nueva clasificación y compararla con la clasificación precedente.
Para esta entrega, se presenta un tipo muy específico de periodontitis, fuera de la categoría general de periodontitis: periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas, preparado por la Profa. Mercedes López Durán.
Clasificación de las enfermedades periodontales
Las clasificaciones de las enfermedades periodontales han ido cambiando a lo largo de las últimas décadas. Se ha tratado de buscar un consenso que pusiese de acuerdo a las distintas asociaciones mundiales, pero esto no ha sucedido y en su lugar han ido surgiendo nuevas clasificaciones que tratasen de corregir los defectos de las anteriores.
En primer lugar cabe destacar la clasificación americana de 1989 (1er Worl Workshop), que dividía las enfermedades periodontales en:
- Periodontitis del Adulto
- Periodontitis de comienzo temprano
- Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas
- Enfermedades periodontales necrotizantes
Esta clasificación se basaba en la edad del paciente y en la tasa de progresión de la pérdida ósea, con las limitaciones que ello conlleva, debido a que la edad de diagnóstico de la enfermedad no tiene por qué coincidir con la edad de aparición y para poder establecer una tasa de progresión serían necesarias por lo menos dos visitas.
Los europeos trataron de corregir estas carencias clasificando las enfermedades periodontales según un descriptor primario (Periodontitis del adulto, Periodontitis de Aparición Temprana y Periodontitis Necrotizante) y otro secundario que marca la progresión, características microbiológicas, respuesta al tratamiento, características clínicas, etc (European Workshop 1993).
Sin embargo, la asociación americana de periodoncia en el 2º World Workshop de 1999, desarrollan una última clasificación, en la que se incluyen los siguientes apartados y en la que se incluyen los siguientes cambios:
- Se sustituye el término de periodontitis del adulto por periodontitis crónica.
- Desaparece el término de periodontitis de comienzo temprano y se incorpora el de periodontitis agresivas.
- Se reclasifican las enfermedades periodontales como manifestación de enfermedades sistémicas, en las que se incluye la periodontitis prepuberal.
- Se renombran las enfermedades periodontales necrotizantes.
- Se añaden las enfermedades gingivales, abscesos periodontales, lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas (1,2, 3, 4).
Actualmente podemos decir que ninguna de las clasificaciones es perfecta y que cada una tiene sus defectos. Lo más importante es conocerlas y saber las limitaciones que poseen.
El objetivo de este trabajo es conocer la clasificación de periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistémicas del World Workshop de 1999.
Enfermedades sistémicas y su impacto en el periodonto
Dentro de este grupo de enfermedades, Armitage propone tres subgrupos de alteraciones que nos pueden modificar el diagnóstico de nuestros pacientes y con ello el modelo de tratamiento que se les va a realizar.
A. Asociadas a alteraciones hematológicas
1. Neutropenia cuantitativa
Existe un déficit en la cantidad de neutrófilos circulantes en sangre, con lo que se produce un aumento importante de la susceptibilidad a las infecciones.
Entre los tipos de neutropenia adquirida encontramos:
- Inducida por drogas, que a su vez puede ser predecible (citostáticos e inmunosupresores) o idiosincrásica (fenotiacidas, aminopiridina, sulfamidas, etc).
- Postinfecciosa.
- Transplante de médula ósea.
- Irradiación.
- Deficiencias nutricionales: vitamina B12, folatos, cobre.
Dentro de las neutropenias congénitas destaca la neutropenia cíclica, la cuál se transmite siguiendo un patrón autosómico dominante (5).
2. Leucemia cuantitativa
La leucemia es un trastorno hematológico maligno con proliferación anormal y desarrollo de leucocitos y sus precursores en sangre y médula ósea. Puede comprometer cualquiera de los subgrupos de leucocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos (importantísimos en la inmunidad adquirida del huésped) y monocitos.
La hematopoyesis normal está suprimida y en la mayoría de los casos de leucemia, las células blancas aparecen en sangre circulante en formas inmaduras.
La proliferación celular en la leucemia a expensas de líneas celulares hematopoyéticas causa daño a la médula ósea y disminuye el recuento de las células sanguíneas.
Como consecuencia el individuo puede morir a causa de infecciones o hemorragias asociadas con neutropenia y trombocitopenia.
La clasificación de la leucemia se basa en el curso que sigue la enfermedad, es decir, aguda o crónica, y en el origen de las células involucradas.
Las formas básicas son: leucemia linfocítica aguda (LLA) leucemia mielogénica aguda (LMA), leucemia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mielogénica crónica (LMC). La más frecuente es la leucemia linfocítica crónica, que suele acontecer a partir de los 40 años (6).
Síntomas generales:
- Anemia.
- > riesgo de infecciones y hemorragias.
Signos visibles en boca:
Las manifestaciones orales de la anemia pueden soponer un diagnóstico precoz de la misma, incluso pueden mostrar el estado y gravedad de la enfermedad. Los más frecuentes son:
- Adenopatías regionales.
- Mucosas blanquecinas.
- Tumefacción general de la encía asociada a placa
- Inflamación, sangrado y petequias (trombocitopenia).
- Ulceraciones necrosantes gingivales recurrentes.
- Signos sistémicos.
Terapia:
Distinguimos dos fases:
- La primera es la de remisión y consolidación.
- La segunda es la de mantenimiento.
Se deberán llevar a cabo profilaxis regulares, atraumáticas y valorando siempre la necesidad de una cobertura antibiótica según el recuento sanguíneo de los pacientes. Hay que tener siempre en cuenta que los pacientes con leucemia pueden estar sometidos a quimioterapia (7, 8).
3. Otras (alteraciones plaquetarias, de células rojas...)
No existe evidencia de que en estas alteraciones aumenten la susceptibilidad de la periodontitis.
B. Asociadas a alteraciones genéticas
1. Neutropenia familiar y cíclica
La neutropenia cíclica se transmite siguiendo un patrón autosómico dominante. Es una enfermedad que cursa con un déficit de neutrófilos. Se ha identificado en estos pacientes mutaciones en el gen de la elastasa del neutrófilo (ELA2).
Se caracteriza por una neutropenia muy severa (<200 células ×106/litro) de 3-6 días de duración, que se repite cada 21 días, aunque en algunos casos los ciclos de hematopoyesis pueden variar entre 2 y 5 semanas.
Respecto a las manifestaciones orales los niveles cíclicos de neutrófilos se han asociado ocasionalmente a bolsas periodontales profundas y pérdida ósea extensa y generalizada, úlceras orales y enfermedad periodontal avanzada.
2. Síndrome (SD.) de Down
El SD es una enfermedad hereditaria resultado de la trisomía del cromosoma 21. Este síndrome es causa retraso mental de distintos grados.
Alteraciones asociadas
Alguna de las características que presentan son: alteraciones cardíacas congénitas (defectos septrales, prolapso de la válvula mitral, defecto septal ventricular o atrio ventricular), desórdenes cardíacos asociados a hipertensión pulmonar, susceptibilidad a padecer endocarditis infecciosa, inmunocompromiso (se manifiesta en frecuentes infecciones, sobre todo respiratorias, como pueden ser TBC, pneumonía, sinusitis, etc), epilepsia, diabetes o hipertiroidismo.
Posibles mecanismos
Degranulación de metaloproteinasas de la matriz (MMPs), inmunodeficiencia de células T, defectos funcionales en neutrófilos, alteraciones de la síntesis de colágeno.
Clínica:
- Periodontalmente, inflamación grave en más de la mitad de los pacientes. Mayor destrucción ósea y niveles aumentados de MMPs en fluido crevicular gingival y en saliva.
- Hiper-inervación gingival.
Técnica de higiene bucal en niños con síndrome de Down
Aunque presenten problemas de aprendizaje, son sujetos amigables y cooperativos en la consulta. Según las posibilidades de mantener una relación con el paciente, nos plantearemos el uso de premedicación, restricción física, sedación o anestesia general.
- Considerar los fármacos que toma el paciente.
- Se pueden tratar bajo AL, pero muchas veces la sedación es necesaria.
- La AG se hará por un especialista por las posibles complicaciones que pueden surgir asociadas a las patologías que presentan.
- Alteraciones orofaciales: microcefalia, nariz pequeña y baja, hipotonía en mejillas y labios, macroglosia, lengua agrietada, labios hipotónicos, secos y fisurados, frecuentes maloclusión por hipoplasia de maxilares, protrusión mandibular (clase III+ mordida abierta), empuje lingual, paladar estrecho, respiración bucal, sequedad de boca, úvula bífida, labio y paladar fisurados, alteración de erupción de dientes permanentes, agenesias, supernumerarios, retraso en la erupción, microdoncias, hipoplasia e hipocalcificaciones de esmalte.
- Presentan higiene oral deficiente, lo que da caries y enfermedad periodontal frecuentes. Con frecuencia presentan gingivitis ulcerativa (9).
3. SD. de deficiencia de adhesión leucocitaria
Rara enfermedad autosómica recesiva en la cuál, los neutrófilos son incapaces de adherirse a la superficie del endotelio debido a una alteración de las integrinas y/o selectinas.
Distinguimos tres grupos genéticos de DAL: en DAL1 una expresión aberrante de la integrina beta-2 dificulta la emigración desde el flujo sanguíneo; en DAL2 hay una deficiencia en de la "sialyl-Lewis-X" que conlleva un pobre enrollamiento y falta de adhesión al endotelio vascular y una variante de DAL1 en la que la expresión de la integrina beta-2 es correcta pero la función de adhesión que median estas integrinas está afectada (10).
Clínica:
- Mayor susceptibilidad a padecer infecciones en la infancia, especialmente por Staphylococos y Gram negativos.
- Exfoliación prematura de dientes temporales y pérdida de hueso alveolar.
- En casos leves a menudo la enfermedad periodontal es el síntoma principal y el más problemático.
4. Hiperqueratosis palmo-plantar (SD. de Papillon-Lefèvre)
Raro trastorno congénito (1/4.000.000) que afecta a la piel de las palmas y plantas desde la edad de 2-4 años, dando lugar a una hiperqueratosis en los mismos.
Posibles mecanismos:
- Alteraciones en la quimiotaxis y en la producción de superóxidos por parte de los neutrófilos.
- > susceptibilidad a las infecciones por:
- Defecto fagocitario.
- Alteración en la barrera epitelial del surco gingival.
- Alteraciones en el cemento.
- Alteraciones en la actividad colagenolítica.
- Alteraciones en ligamento periodontal.
- Aumento en la actividad osteoclástica.
Clínica:
- Rápida destrucción periodontal entorno a dentición primaria.
- La mutación del gen de la catepsina lleva al enfermo a sufrir un gran riesgo de padecer periodontitis agresivas.
- El tratamiento propuesto es un full mouth desinfection, propuesto por Quirynen en 1995.
5. SD. de Chediak-Higashi
Enfermedad autosómica recesiva en la que hay presencia de gránulos lisosomiales gigantes en el interior de granulocitos, monocitos y linfocitos.
Mecanismo:
Se caracteriza por un defecto lisosómico que genera anomalías en las células sanguíneas y disfunción neutrófila, tanto en la quimiotaxis como en su capacidad fagocítica.
Clínica:
- Se asocia frecuentemente a periodontitis avanzadas y severas.
- Aparición de gingivitis grave, movilidad dentaria, supuración y ulceraciones en la lengua y en la mucosa bucal (11).
6. SD. de Histiocitosis
Antiguamente se conocía como histiocitosis X, aunque actualmente se le ha decidido llamar histiocitosis de células de Langerhans.
Mecanismos
Hay una proliferación difusa de células que muestran una morfología y son inmunofenotípicamente similares a las células de Langerhans.
Clínica:
- Úlceras necróticas, marcada pérdida ósea y necrosis de tejidos.
- Rx, esta enfermedad se presenta clásicamente como en "dientes flotantes. Puede aparecer un patrón Rx en sacabocados: lesiones multiloculares expansivas con rebordes escleróticos.
- El diagnóstico debe comprender investigaciones inmunológicas y hematológicas en estadios tempranos, así como biopsia de tejido de granulación (12).
7. SD. de Almacenaje de Glucógeno
Alteración autosómica recesiva muy rara.
Clínica:
- Bajo número de neutrófilos, alteración en el metabolismo de hidratos de carbono y enfermedad periodontal.
8. Agranulocitosis Genética Infantil
Patología autosómica recesiva muy rara, cuyo cuadro incluye la ausencia completa de granulocitos periféricos y aumento de monocitos, basófilos y eosinóf...
Prevalencia de la enfermedad periodontal
En España entre el 85-94% de la población mayor de 35 años sufre algún problema de las encías, y entre el 15-30% padece periodontitis, siendo las formas severas un 5-11% de los casos.
A diferencia de otras entidades inflamatorias, la enfermedad periodontal rara vez causa molestias, limita la vida o causa alteraciones funcionales hasta que la enfermedad progresa y aparecen signos clínicos (recesión gingival, migración patológica de los dientes, movilidad) en estadios avanzados de la enfermedad.
El desconocimiento de la enfermedad, ligado con la falsa creencia de que la pérdida dentaria es una causa inexorable de la edad, repercute en un diagnóstico tardío, requiriendo enfoques del tratamiento más complejos y con un peor pronóstico.
Conexión con la medicina de atención primaria
En el ámbito de la medicina de atención primaria hay una serie de fármacos asociados con la enfermedad periodontal, con la presencia de agrandamiento gingival (anticonvulsivantes, inmunosupresores y bloqueadores de los canales del calcio) como efectos secundarios, con variabilidad en cuanto a su presencia y severidad en función de la cantidad de placa acumulada.
El estrés y la depresión son estados que alteran la respuesta del sistema inmune y aumentan la respuesta inflamatoria, incrementando la susceptibilidad de la periodontitis.
Asimismo, se han asociado una serie de enfermedades sistémicas a la periodontitis, entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la enfermedad cardiovascular, las enfermedades respiratorias y las complicaciones de la gestación.
Importancia de la enfermedad periodontal
Aunque existen evidencias que hacen sospechar la existencia de una infraestimación en la prevalencia de afección periodontal6, la EP -en alguna de sus formas- afecta en torno al 90% de la población adulta mundial7, con importantes variaciones geográficas.
La prevalencia estimada de periodontitis ronda el 30%8, mientras que la de las presentaciones más severas oscila entre el 6% en Canadá9 y el 50% en Brasil10.
En España, entre el 85% y el 94% de la población mayor de 35 años presenta algún problema relacionado con las encías, y entre el 15% y 30% sufre periodontitis, llegando a ser severa en el 5-11% de los casos11.
Esto no es un fenómeno particular, sino que concuerda con lo que ocurre en otros países desarrollados, donde las formas más severas de periodontitis no suelen afectar a más del 10% de la población, mostrando patrones de progresión que parecen ser compatibles con la conservación de una dentición funcional durante toda la vida del paciente12.
Por lo tanto, la pérdida de dientes por afectación periodontal a edades avanzadas no es un fenómeno inevitable13.
De hecho, existe un consenso en que la periodontitis severa ocurre en unos pocos dientes en una proporción relativamente pequeña de cada cohorte de edad, que aumenta a medida que los sujetos envejecen14, mientras que una inflamación gingival moderada es común a muchos adultos.
Sin embargo, la literatura atribuye una importancia creciente a la periodontitis como causa de pérdida dentaria en países desarrollados, como consecuencia de la observada disminución de la prevalencia de caries y ligero incremento de la EP15.
Tabla resumen de la clasificación de enfermedades periodontales
| Clasificación | Características |
|---|---|
| Periodontitis del Adulto | Basada en la edad del paciente. |
| Periodontitis de comienzo temprano | Progresión de la pérdida ósea. |
| Periodontitis asociadas a enfermedades sistémicas | Relacionada con problemas sistémicos. |
| Enfermedades periodontales necrotizantes | Afección necrótica de los tejidos. |
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