Cada vez es más frecuente el tratamiento de pacientes con fármacos anticoagulantes, utilizados en la profilaxis de trombosis venosas profundas, ictus y embolias en pacientes con fibrilación atrial, patologías de las válvulas cardíacas o portadores de prótesis valvulares. Estos pacientes requieren controles periódicos para asegurar que los valores de las pruebas analíticas estén dentro del rango terapéutico del fármaco, debido al riesgo significativo de episodios hemorrágicos.
En este artículo, se revisan las precauciones y el manejo de pacientes que toman Pradaxa (Dabigatrán) y necesitan someterse a extracciones dentales, basándonos en la evidencia científica actual y las recomendaciones de expertos.
Anticoagulantes Orales y Antiagregantes Plaquetarios
Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. Los factores II, VII, IX, X de la cascada de la coagulación y las proteínas C y S, son biológicamente inactivos a menos que residuos de ácido glutámico no sean carboxilados por un sistema enzimático microsomal que utiliza como factor la vitamina K reducida. El suministro de una cantidad suficiente de vitamina K es capaz de antagonizar dosis incluso elevadas de anticoagulantes orales.
Los antiagregantes plaquetarios inhiben la agregación de las plaquetas y la formación de trombos. La lesión endotelial desencadena la adhesión plaquetaria, activando la plaqueta y liberando sustancias vasoactivas como el tromboxano A2 (TXA2). Los antiagregantes interfieren en este proceso.
Existen varios tipos de antiagregantes plaquetarios, clasificados según su mecanismo de acción:
- Inhibidores de la ciclooxigenasa (AAS, trifusal)
- Inhibidores de la fosfodiesterasa (dipiridamol)
- Inhibidores de los receptores de adenosín difosfato (ADP) (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, cangrelor)
- Antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (eptifibatide, tirofiban, abciximab)
- Inhibidores del receptor de la trombina (vorapaxar, atopaxar)
Manejo del Paciente en Terapia Anticoagulante con Dabigatrán (Pradaxa)
Las guías de práctica clínica y sumarios de evidencia generalmente se enfocan en el manejo de pacientes con antagonistas de la vitamina K (AVK) como warfarina o acenocumarol. Sin embargo, la evidencia sobre el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) como dabigatrán en el ámbito de la odontología es limitada.
Debido a la ausencia de un antídoto que revierta la acción de los NACO en caso de hemorragia, el protocolo de actuación perioperatoria es más complejo que con los AVK. La actuación debe considerar factores como:
- La vida media del fármaco
- El riesgo de sangrado del procedimiento dental
- La comorbilidad del paciente
- El riesgo tromboembólico del paciente
Recomendaciones Generales:
- Intervenciones de bajo riesgo de sangrado: La última dosis de dabigatrán se tomaría dos días antes de la cirugía, si la función renal es normal o solo está levemente deteriorada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min), o tres días antes, si la función renal está afectada de forma moderada (aclaramiento de creatinina < 30-50 ml/min).
- Intervenciones de elevado riesgo de sangrado: Se suspenderían 4 dosis de dabigatrán (última dosis 3 días antes de la cirugía), si la función renal es normal o solo está levemente deteriorada, y se suspenderían 6-8 dosis de dabigatrán (última dosis 4-5 días antes de la cirugía) si la función renal está afectada de forma moderada.
En intervenciones con bajo riesgo de sangrado, la última dosis de dabigatrán se tomaría dos días antes de la cirugía, si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada (aclaramiento de creatinina > 50 ml/min), o tres días antes, si la función renal está afectada de forma moderada (aclaramiento de creatinina < 30-50 ml/min).
En intervenciones con elevado riesgo de sangrado se suspenderían 4 dosis de dabigatrán (última dosis 3 días antes de la cirugía), si la función renal es normal o sólo está levemente deteriorada, y se suspenderían 6-8 dosis de dabigatrán (última dosis 4-5 días antes de la cirugía) si la función renal está afectada de forma moderada.
En ausencia de otros riesgos de alteración de la hemostasia, no parece necesario interrumpir el dabigatrán antes del tratamiento dental, especialmente si se utilizan medidas hemostáticas locales adyuvantes.
Medidas Hemostáticas Locales:
- Gelatina absorbible o esponjas de celulosa oxidada
- Suturas
- Presión local con gasas estériles humedecidas con agua, solución salina normal o solución de ácido tranexámico al 5%
- Enjuague bucal con ácido tranexámico
Reinicio de la Medicación:
El reinicio de la medicación anticoagulante se debería realizar, según los autores, en el segundo día tras la cirugía (tras 24 horas de postoperatorio), en caso de bajo riesgo de hemorragia, o al tercer día postquirúrgico (tras 48 horas de postoperatorio), si el paciente se ha sometido a un proceso con alto riesgo de sangrado.
Nuestra Salud: Manejo odontológico en pacientes anticoagulados
Protocolo de Actuación para Extracciones Dentales
En el caso de extracciones simples de 1-3 elementos dentarios, si el valor de INR es superior a 4 es posible hacer la intervención con las siguientes precauciones:
- Infiltrar anestesia con vasoconstrictor (excepto contraindicaciones de tipo médico).
- Realizar la extracción con fórceps o botador, tratando de causar el mínimo trauma a los tejidos.
- Desbridar los alveolos en casos de periodontitis severa.
- Suturar, utilizando preferiblemente material reabsorbible.
- Utilizar tapones hemostáticos tópicos (celulosa oxidada regenerada, esponjas de gelatina reabsorbible, colágeno o fibrina).
- Considerar el uso de PRP como coadyuvante de la coagulación.
- Utilizar gasas con ácido tranexámico.
Postoperatorio:
- Abstenerse de comida caliente y tabaco.
- Aplicar hielo.
- En caso de sangrado, aplicar presión con una gasa con ácido tranexámico.
- Enjuagues con ácido tranexámico (evitando la ingestión).
- Tener la posibilidad de contactar un especialista en caso de una hemorragia profusa.
En caso de que haya que suspender la terapia por tratamientos más complejos, se debe sustituir con heparina subcutánea en dosis bajas (5.000 UI) cada 12 horas y programar la intervención al tercer día. Tras la intervención se deberá volver a las dosis normales de terapia anticoagulante.
Consideraciones Adicionales
Es crucial que el paciente informe a su dentista sobre cualquier medicación que esté tomando, ya sea de forma habitual u ocasional. En el caso de estar medicado con Varfarina o Sintrom, se puede realizar un sencillo examen sanguíneo en el gabinete dental para determinar su INR.
La administración de cualquier vacuna debe ser valorada por su médico. La vía de administración no tiene contraindicación, ya sea vía oral o la subcutánea.
Tabla 1: Clasificación de los Antiagregantes Plaquetarios
| Grupo | Fármaco | Mecanismo de Acción |
|---|---|---|
| Inhibidores de la ciclooxigenasa | Ácido acetilsalicílico (AAS), Trifusal | Inhibición irreversible de la COX-1 |
| Inhibidores de la fosfodiesterasa | Dipiridamol | Inhibición de la fosfodiesterasa |
| Inhibidores de los receptores de ADP | Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Cangrelor | Inhibición del receptor P2Y12 del ADP |
| Antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa | Eptifibatide, Tirofiban, Abciximab | Inhibición del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa |
| Inhibidores del receptor de la trombina | Vorapaxar, Atopaxar | Inhibición del receptor PAR-1 de la trombina |
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