En el mundo de la anatomía craneal de la boca, los premolares maxilares destacan por su función y ubicación estratégica. Los dientes premolares son piezas fundamentales tanto en la estética como en la funcionalidad de la boca. Situados entre los dientes caninos y los molares, cumplen una función que podríamos llamar intermedia en el proceso de masticación.
Cada cuadrante de la boca humana consta de dos premolares, por lo que tenemos ocho en total. Los premolares presentan unas características únicas. Disponen de uno o más puntos elevados en la superficie masticatoria, una clara distinción con respecto a los dientes anteriores. Asimismo, cuentan con una forma más aplanada que los molares, pero más robusta y con elevaciones menos pronunciadas que los caninos.
Podemos decir que los dientes premolares desempeñan un papel fundamental en el proceso de masticación. La estructura específica de estos dientes los convierten en idóneos para triturar y desgarrar los alimentos. Cuando una persona mastica, los premolares cortan y desgarran los alimentos en trozos más pequeños.
A su vez, los premolares ayudan a la estabilidad y alineación de la mandíbula. Por tanto, ejercen un papel muy importante en la correcta distribución de las fuerzas de masticación. Esto ayuda a prevenir el desgaste desigual de otros dientes y mantiene la salud general de la boca.
Como acabamos de señalar, los dientes premolares están situados entre los caninos y los molares. Así pues, ocupan una posición intermedia en las arcadas dentales superior e inferior. La morfología de los premolares es bien visible. Cuentan con una o dos elevaciones puntiagudas y una superficie oclusal más plana, sobre todo si lo comparamos con los dientes molares.
Los premolares son dientes secundarios que sustituyen a los dientes de leche durante la infancia. Por lo general, erupcionan entre los 10 y 12 años de edad.
primer premolar superior anatomia
¿Cuáles son los premolares?
Tanto los dientes premolares como los molares son piezas fundamentales en la dentadura humana. Estos últimos son más grandes y más fuertes que los premolares. Se localizan al final de cada arcada dental. Un adulto cuenta con 12 molares, ya que se incluyen también aquí las muelas del juicio. Estos dientes sirven para moler y triturar los alimentos gracias a sus superficies amplias y con bastante textura.
Los premolares superiores suelen tener dos elevaciones puntiagudas, una vestibular y la otra palatina, así como una raíz bifurcada. En cambio, los premolares inferiores presentan una morfología anatómica más simple, ya que cuentan con una sola raíz y dos elevaciones puntiagudas, una lingual y la otra vestibular.
Cada persona cuenta con un total de cuatro premolares superiores, dos a cada lado de la arcada maxilar. No en vano, son los encargados de triturar y desgarrar los alimentos, sirviendo a modo de puente entre los caninos que cortan y los molares que muelen. La salud de estos dientes es clave, ya que también contribuyen a la estética de la sonrisa y al mantenimiento de la estructura facial.
Ya hemos visto anteriormente que los molares son dientes más grandes y más robustos que los premolares. Además, poseen varias elevaciones más y una superficie más amplia, especialmente indicada para moler y triturar los alimentos.
Los premolares maxilares son unos dientes situados detrás de los caninos y por delante de los molares. Se llaman así por ser anteriores a los molares en la dentición permanente. Los primeros premolares superiores suelen tener dos raíces: una vestibular (externa) y otra palatina (interna). Cuando tienen una sola raiz hay dos conductos pulpares.
Por su forma los primeros premolares superiores se parecen más a los caninos, con cúspides más puntiagudas y por tanto nos sirven para desgarrar la comida. Presentan un elevado índice de fracturas. Especialmente los primeros premolares superiores que tienen dos cúspides angulosas y grandes.
Esto afecta especialmente a dientes previamente endodonciados pero también a dientes sanos en personas bruxistas (apretadoras) que son capaces de generar fisuras e incluso fracturas de los dientes.
El primer premolar maxilar es considerado un diente con alta variación en su anatomía radicular y morfología de canales radiculares. Por esto, toma gran relevancia el conocimiento de su anatomía al realizar tratamientos endodónticos.
El objetivo de un estudio fue describir frecuencia de número y disposición de forámenes apicales en la región apical radicular en primeros premolares maxilares. Se utilizó microscopia óptica para estudiar en detalle la anatomía radicular apical de 141 raíces de primeros premolares maxilares unirradiculares (n=51) y birradiculares (n=49) de nacionalidad chilena; en donde se observó número de forámenes apicales mayores y accesorios (foraminas), ubicación del foramen mayor, y distancia de éste al ápice anatómico.
En dientes unirradiculares se encontró una mayor frecuencia de uno o dos forámenes mayores, y un promedio de 2,5 foraminas accesorias por diente analizado. En dientes birradiculares se encontró una mayor frecuencia de un foramen mayor por raíz, y un promedio de 1,3 foraminas por raíz.
Además, se encontró que la ubicación del foramen mayor fue más frecuente en las superficies mesial-distal-palatino en dientes unirradiculares, no encontrando diferencias significativas entre éstas superficies. En cambio en dientes birradiculares se observó que el foramen apical mayor en todas las superficies radiculares sin haber diferencias significativas entre ellas. La distancia promedio entre el foramen mayor y el ápice anatómico fue de 0,819 mm en uni y birradiculares.
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Cirugía periapical en dientes posteriores maxilares
La cirugía periapical ha experimentado en los últimos años un importante auge gracias a los avances en el diagnóstico y en la técnica quirúrgica. Los dientes posteriores con patología periapical que no se resuelve con tratamiento endodóncico, son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante cirugía periapical y solo en el caso de no poder realizarla, se debería considerar su extracción.
La dificultad que entrañan es su localización por lo que se deberá valorar el acceso quirúrgico, la relación con estructuras anatómicas como el seno maxilar y la proximidad al canal dentario mandibular. El propósito de este trabajo es revisar los artículos en relación a la cirugía periapical en los premolares y molares maxilares, denominados dientes antrales por su íntima relación con el antro o seno maxilar.
De los Resultados que aparecen en estos estudios, se deduce que la proximidad de los dientes antrales al seno maxilar, no es una contraindicación para realizar la cirugía periapical.
El seno maxilar es una cavidad hueca tapizada por una membrana, y en comunicación con la fosa nasal. Tiene forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo hacia el cigoma, estando en relación con los molares y premolares maxilares. La membrana sinusal es un revestimiento formado por una mucosa con cilios que expulsan las secreciones mucosas hacia el orificio del antro.
La vascularización del seno maxilar está a cargo fundamentalmente de dos arterias, la esfenopalatina y la alveolar superior. También contribuyen a la vascularización la arteria facial, la etmoidal anterior y la suborbitaria. La inervación sensitiva se realiza a partir del nervio dentario posterior y el nervio infraorbitario con sus ramas, dentario medio, dentario anterior y pequeñas ramas directas de la mucosa del seno.
Éstas se distribuyen en un plexo por encima de los ápices para inervar tanto las raíces dentarias como el propio seno maxilar. Existe también una inervación vegetativa tributaria casi exclusivamente del ganglio esfenopalatino de Meckel.
El primer premolar maxilar tiene en la mayoría de los casos dos raíces (vestibular y palatina) con incluso dos conductos en la raíz vestibular, pero en ciertas ocasiones puede tener una raíz con dos conductos. El segundo premolar maxilar suele tener una raíz con un conducto, pero en un 40% de los casos el diente tiene dos canales que se unen formando un solo foramen apical; según al nivel que realicemos la apicectomía, encontraremos uno o dos canales.
El primer y segundo molar maxilar tienen tres raíces con tres conductos; para acceder a la raíz palatina se realiza un acceso por palatino que en ciertos casos se realiza desde vestibular.
La radiografía panorámica extraoral proporciona una información general del estado bucal, así como la existencia de lesión periapical y su relación con los tejidos duros y las estructuras anatómicas cercanas. La radiografía periapical intraoral facilita el detalle, permitiendo evaluar la altura ósea, el número, la forma y la longitud de las raíces, las posibles reabsorciones internas o externas, la extensión de la lesión periapical, los ápices involucrados en la lesión y la relación con el seno maxilar y el nervio dentario.
Existen nuevos métodos radiográficos digitales; Sullivan y cols. utilizaron la radiovisiografía en áreas radiotransparentes pequeñas permitiéndoles modificar el contraste y visualizar de forma más precisa el contorno y el tamaño de las áreas. Cotti y cols. prefieren el uso de la tomografía computerizada para realizar el diagnóstico diferencial, el plan de tratamiento y el seguimiento de las lesiones periapicales extensas.
Se han desarrollado en los últimos años nuevos instrumentos como el microscopio quirúrgico, y se ha incorporado el endoscopio a la cirugía periapical permitiendo un mejor diagnóstico. El microscopio proporciona mayor iluminación del campo mejorando cada fase de la cirugía y permitiendo ostectomías menores; es capaz de identificar perforaciones, fracturas y canales accesorios, existen varios tipos de aumento y sus principales inconvenientes son su alto coste y el incremento del tiempo operatorio.
El endoscopio consigue a su vez una visión excepcional durante la cirugía; es de 6 cm de longitud y de 3 mm de grosor con un ángulo de visión de 70 grados, lo que le permite acceder a los sitios más difíciles. Con el endoscopio se puede localizar con más facilidad canales accessorios, perforaciones, fracturas verticales y oblicuas, y comprobar la adaptación marginal de la obturación retrógrada.
Los dientes posteriores son más difíciles de tratar por la menor amplitud del vestíbulo bucal; que a su vez dificulta la retracción del colgajo. La relación entre las raíces de los molares y los premolares maxilares con el seno ha sido estudiada por diferentes autores; las raíces del primer y segundo molar maxilar están en íntima relación con el suelo del seno maxilar en un 40% de los casos.
Las raíces palatinas de estos dientes se encuentran más cerca del suelo antral que del paladar, estando en el 20% de los casos en relación estrecha con el seno maxilar; su localización dificulta el abordaje a través del seno, y suele realizarse por palatino. Las raíces vestibulares de los dientes posteriores superiores, guardan una estrecha relación con el suelo del seno maxilar; sin embargo el acceso es mucho más fácil que las palatinas, y pueden ser tratadas en la mayoría de los casos sin perforar la pared sinusal. En ocasiones, los ápices hacen protusión en el seno, y hay que levantar la membrana sinusal para tratarlos.
Durante la cirugía periapical en molares y premolares maxilares podemos tener las mismas complicaciones que se pueden producir en cualquier apicectomía como lesionar a un diente vecino. Las consideraciones específicas del procedimiento en estos dientes son: realizar una apertura cuidadosa de la pared o del suelo del seno maxilar, no perforar la membrana sinusal y no introducir un cuerpo extraño dentro del seno maxilar.
La introducción de los ultrasonidos en la cavidad retrógrada ha significado un gran avance en la cirugía apical actual; ha cambiado el pronóstico de la intervención, mejorando enormemente la curación, permite tener un mejor acceso quirúrgico a las zonas con una entrada limitada. Con respecto a la apertura de la pared del seno maxilar: Ericson y cols. realizaron la cirugía periapical en 159 premolares y molares maxilares, en el 18 % hubo una apertura de la pared o del suelo del seno maxilar; según estos autores la introducción de cuerpos extraños en el interior del seno durante la intervención, puede producir un engrosamiento de la mucosa sinusal y síntomas de sinusitis maxilar.
Con respecto a la perforación de la membrana sinusal: Persson realizó la cirugía periapical en 18 molares maxilares, se perforó la membrana en el 44% de los casos; a pesar de lo cual, refirió un éxito del 78% en la cirugía; no existió relación entre la perforación de la membrana y el éxito quirúrgico. Ioannides y Borstlap realizaron 47 cirugías en molares maxilares, hubo perforación en un 14.8%; según los autores la perforación de la membrana no tiene ninguna repercusión sobre la formación de hueso periapical.
Con respecto a las posibles complicaciones por perforar la membrana sinusal: Rud y Rud realizaron la cirugía periapical en 200 primeros molares maxilares perforando la membrana sinusal en el 50% de los casos y solo en 2 casos se produjo sinusitis. Freedman y Horowitz en un estudio realizado en 440 pacientes sometidos a 472 apicectomías de molares y premolares maxilares, perforaron la membrana sinusal en el 10.4 % de los casos (23% de 79 molares, 13% de 223 segundos premolares y 2 % de 170 primeros premolares); en ningún momento se produjo sinusitis, ni hiperplasia de la membrana sinusal, y en 3 casos se observaron pólipos en la membrana sinusal.
Los autores concluyeron que si se realiza adecuadamente la técnica quirúrgica y se llevan a cabo los cuidados postoperatorios necesarios, en dientes antrales la cirugía periapical es el tratamiento de elección antes de realizar la exodoncia. Watzek y cols. no encontraron una diferencia significativa en cuanto a la cicatrización de la mucosa sinusal entre pacientes con y sin perforación intraoperatoria de la membrana sinusal, tras la realización de 146 apicectomías. En este sentido, Selden observó que la mucosa sinusal se regenera completamente pasados 5 meses de su remoción quirúrgica total.
Mikkonen y cols. consideran como criterios de curación clínica: 1) el éxito clínico, cuando no existe dolor, tumefacción ni fístula; 2) curación incierta, a la presencia o no de sintomatología cuando radiográficamente hay evidencia de destrucción ósea y 3) fracaso, cuando además de la destrucción ósea y la reabsorción radicular, tenemos sintomatología.
Persson de 31 raíces maxilares (18 molares) refirió un porcentaje de curación radiológica completa en el 78% de los casos, tras un seguimiento de 1 año. Friedman y cols. de 12 raíces maxilares, tuvieron un éxito clínico en el 50%, tras un seguimiento de 6 meses a 8 años. Gay y cols. realizaron cirugía periapical en 72 en molares ( 24 molares maxilares), en el seguimiento de un año, el porcentaje de curación completa fue del 77.8%.
Testori y cols. de 62 raíces maxilares, obtuvieron un porcentaje de curación radiológica completa del 69% durante un seguimiento de 4.6 años de media. Zuolo y cols., en un estudio prospectivo de 1 año en 20 molares maxilares, obtuvieron curación completa en un 85%.
Peñarrocha y cols., en 50 premolares y molares superiores sometidos a cirugía periapical, en 3 casos se produjo la apertura del seno, curación radiológica en 46 casos y no curación en 4 casos.
Tabla 1: Estudios sobre Cirugía Periapical en Dientes Posteriores Maxilares
| Autor(es) | Número de Dientes | Seguimiento | Resultados |
|---|---|---|---|
| Persson (4) | 31 raíces maxilares (18 molares) | 1 año | Curación radiológica completa en el 78% de los casos |
| Friedman y cols. (6) | 12 raíces maxilares | 6 meses a 8 años | Éxito clínico en el 50% |
| Gay y cols. (7) | 72 molares (24 molares maxilares) | 1 año | Curación completa en el 77.8% |
| Testori y cols. (8) | 62 raíces maxilares | 4.6 años (media) | Curación radiológica completa del 69% |
| Zuolo y cols. (9) | 20 molares maxilares | 1 año (prospectivo) | Curación completa en el 85% |
| Peñarrocha y cols. (2) | 50 premolares y molares superiores | N/A | Apertura del seno en 3 casos, curación radiológica en 46 casos |
Tabla 2: Criterios Radiográficos para la Curación de la Lesión (Rud y Andreasen)
| Nivel | Descripción |
|---|---|
| Curación Completa | Regeneración ósea total en la zona periapical. |
| Curación Incompleta | Reducción significativa de la lesión, pero aún presente. |
| Sin Curación | Ausencia de cambios o progresión de la lesión. |
En resumen, el conocimiento detallado de la anatomía del primer premolar maxilar es esencial para realizar tratamientos endodónticos y cirugías periapicales exitosas. Su ubicación cercana al seno maxilar requiere una consideración especial en estos procedimientos.
