Si tienes osteoporosis y tomas medicación para fortalecer tus huesos, es importante que conozcas las precauciones necesarias antes de someterte a una extracción dental o a un implante. La osteoporosis y la salud dental están conectadas, y con las precauciones adecuadas puedes minimizar riesgos y mantener una buena calidad de vida.
Algunos fármacos pueden afectar la cicatrización ósea y aumentar el riesgo de complicaciones, como la osteonecrosis de los maxilares (ONM). La osteonecrosis mandibular (ONM) es una reacción adversa conocida para denosumab. Es una complicación poco frecuente pero seria en la que el hueso de la mandíbula o el maxilar no cicatriza correctamente después de una extracción dental o un implante, quedando expuesto y susceptible a infecciones.
Micrografía de un hueso con osteoporosis, mostrando la reducción de la densidad ósea.
¿Qué es Denosumab (Prolia)?
Denosumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la reabsorción ósea. Actualmente existen dos medicamentos autorizados en España con denosumab: Prolia® y Xgeva® (pueden consultarse sus fichas técnicas en www.
Su efecto es reversible, pero si se suspende sin supervisión puede haber una pérdida ósea rápida y fracturas. Otros fármacos utilizados para tratar la osteoporosis incluyen:
- Teriparatida y Abaloparatida: Son análogos de la hormona paratiroidea y favorecen la formación ósea.
- Romosozumab: Estimula la formación de hueso y bloquea su destrucción.
Osteonecrosis Mandibular (ONM): Factores de Riesgo y Prevención
La etiología de la ONM es desconocida, si bien se han identificado determinados factores de riesgo que favorecen su desarrollo: tratamiento previo con bisfosfonatos, edad avanzada, higiene bucal deficiente, procedimientos dentales invasivos, existencia de determinadas comorbilidades (p. ej.
El riesgo de ONM aumenta con la manipulación dental y la mala higiene, de manera que al exponerse el hueso a la flora oral tras las extracciones dentarias, se sobreinfecta produciendo dolor importante, tumefacción, supuración purulenta y necrosis ósea progresiva muy difícil de tratar.
Medidas preventivas de la ONM en pacientes en tratamiento con denosumab:
- Revisión y mantenimiento de la higiene bucal al inicio y durante el tratamiento.
- Evitar durante el mismo procedimientos dentales invasivos en pacientes con factores de riesgo.
- Antes de iniciar un tratamiento con denosumab o con bifosfonatos, y siempre que las indicaciones permitan un retraso en el comienzo de la terapia, hacer una revisión dental tratando la infecciones detectadas y realizando las intervenciones dentales invasivas (extracciones, endodoncias, implantes) que sean necesarias.
- Mientras dure el tratamiento con denosumab, extremar las medidas de higiene (lavado y cepillado de dientes y cuidado de las encías), y programar visitas regulares de revisión a los servicios odontológicos.
Si llevas menos de 3-5 años de tratamiento y no tienes factores de riesgo adicionales, el procedimiento puede realizarse con las precauciones habituales.
Webinar - Osteonecrosis mandibular en pacientes tratados de osteoporosis
Representación esquemática de la osteonecrosis mandibular.
Hipocalcemia y Denosumab
La hipocalcemia también es un riesgo conocido para denosumab, ya que al inhibir la resorción ósea de los osteoclastos disminuye la liberación del calcio de los huesos al torrente circulatorio. El riesgo de que esta reacción adversa se produzca aumenta con el grado de insuficiencia renal del paciente. Se han producido casos de hipocalcemia sintomática grave, apareciendo la mayoría durante las primeras semanas de tratamiento.
Recomendaciones para pacientes tratados con Denosumab:
- Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ej. movilidad dental, dolor o inflamación).
- Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM.
- Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis.
- Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.
Caso Clínico: Osteonecrosis Mandibular Inducida por Denosumab
Se describe el primer caso publicado en España de ONM tras una extracción dental posiblemente causada por denosumab utilizado en el tratamiento de la osteoporosis.
Mujer de 78 años, diagnosticada de osteopenia en 2001 y tratada con calcio, vitamina D y bifosfonatos (risedronato) durante varios años. En mayo de 2012 inicia el tratamiento con Prolia® (denosumab) 60 mg cada 6 meses. En diciembre de 2012 se le realiza una exodoncia de la cual sufre una infección. Tras 6 meses (Julio de 2013) comienza de nuevo con dolor, objetivándose por segunda vez infección, por lo que su odontólogo la deriva al servicio de cirugía maxilofacial.
Ante los hallazgos radiológicos y dada la alta sospecha clínica de que el cuadro fuera secundario a denosumab, se suspende de forma inmediata (en agosto de 2013) el fármaco, sin ser sustituido por ningún otro medicamento antirresortivo, y se inicia el tratamiento para la posible ONM con amoxicilina/clavulánico y analgesia que son mantenidos hasta la fecha (Enero 2014), con una mejoría clara de los síntomas.
Este caso subraya la importancia de ser consciente del riesgo de ONM asociado al denosumab, especialmente en pacientes con factores de riesgo como la exodoncia y la higiene dental deficiente. Asimismo, dado el incremento de la prescripción de denosumab para el tratamiento de pacientes con osteoporosis, es conveniente ser consciente del riesgo que supone, y de los factores de riesgo a tener en cuenta, siendo la higiene dental, uno de los principales aspectos.