El dilema que se le presenta al clínico en el plan de tratamiento es cuándo hacer un tratamiento endodóncico o un retratamiento, o extraer el diente y colocar un implante endo-óseo. El pronóstico juega un importante papel en la decisión final.
De igual modo, la predictibilidad de los implantes ha mejorado mucho y son muy aplicados reemplazando las prótesis fijas, sin embargo, hay que considerar los factores que pueden afectar la longevidad del diente así como la localización, calidad y cantidad del hueso y la condición de otros dientes y los deseos del paciente. El dilema continúa.
Cuando este no es posible, los implantes osteointegrados juegan un papel muy significativo en la rehabilitación dental del paciente que ha perdido sus dientes o tienen un pronóstico desfavorable a causa de problemas periodontales o restauradores. La decisión entre mantener dientes afectados endodóncicamente versus la extracción y la colocación de un implante es una decisión clínica que requiere una cuidadosa valoración de factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios que pueden influir en el pronóstico del tratamiento preestablecido.
El continuo crecimiento de planes de tratamiento empleando implantes endo - óseos necesita una base de datos de las indicaciones y contraindicaciones de los implantes endo-óseos. La especialidad de la implantología ha avanzado últimamente con nuevos diseños y el índice de éxitos llega hasta un 97% dependiendo de la localización en el arco dentario y de la densidad del hueso.
Éxito significa una sólida osteointegración para una restauración protésica posterior; se ha demostrado con un mejor pronóstico en mandíbula que en maxila. Sin embargo, no hay normas absolutas que nos ayuden a adoptar una decisión u otra. Cada situación es única y debe ser muy bien valorada.
Los factores mayores a considerar para determinar el pronóstico periodontal del diente son: Factores variables del diente (estado periodontal, estado restaurador, estado endodóncico); variables de los implantes (lugar, calidad/cantidad de hueso) y variables del paciente (estado sistémico de salud, economía, conformidad, motivación) también deben de considerarse en el resultado a largo plazo de nuestro plan de tratamiento.
Figura 1. Algoritmo para la toma de decisiones del tratamiento. Bader, HI. Treatment planning for implants versus root canal therapy: A contemporary dilemma.
La retención de dientes que pueden tratarse endodoncicamente en vez de su extracción y la colocación del un implante es una decisión basada en un número de diferentes factores, sin olvidar que la predictibilidad del tratamiento a largo plazo es el objetivo final. En este plan de tratamiento hay que tener en consideración la localización y condición de los dientes remanentes, las necesidades y deseos del paciente.
Basándose por tanto en las expectativas del paciente, puede incluirse extracciones estratégicas, sacrificar dientes que puedan tener una corta o mediana esperanza de vida y/o tratamiento endodóncico o retratamiento en lugar de extracciones.
Una manera de calcular el éxito de un tratamiento endodóncico es la supervivencia del diente después del tratamiento de conductos. En un estudio masivo llevado a cabo en EEUU de más de 1.400.000 dientes tratados, se demostró que el 97% de los dientes tratados se conservó dentro del periodo de seguimiento de ocho años.
Figura 2. Salehrabi R. Rotstein I.: Endodontic treatment outcomes in a large population in the USA: An epidemiological study. J.
En otro estudio de 44.000 pacientes se confirman los anteriores resultados. El 44% de los dientes endodonciados se conservaron en boca en un periodo de seguimiento medio de tres años y medio. Y que se confirma en otros estudios. De hecho, no es solo la presencia de una restauración, sino que la calidad de esta sirve como un factor predecible de éxito importante a largo plazo en el tratamiento.
Además, de la calidad del tratamiento de conductos radiculares. Ambos factores juegan un papel importante en la obtención de un alto nivel de éxito que los pacientes esperan y merecen. La calidad de vida es un factor importante a la hora de considerar las alternativas terapéuticas como los implantes dentales, cuando los problemas estéticos y las múltiples visitas de ajuste pueden tener un gran impacto en este importante aspecto del paciente.
Figura 3. Factores a considerar en la elección del tratamiento dental
Un objetivo de la odontología basada en la evidencia es el establecer unas decisiones terapéuticas apropiadas según las pruebas disponibles, en los factores individuales de cada caso en particular, en la experiencia del profesional y en el consentimiento informado del paciente.
Hasta tiempos muy recientes, ha habido pocas pruebas que comparen directamente la supervivencia de dientes tratados endodoncicamente con los implantes unitarios. Un estudio de Doyle y cols. comparando los resultados de 196 dientes tratados con endodoncia con 196 implantes unitarios apareados; tratamientos realizados en la Escuela Dental de la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, es interesante resaltar que ambos grupos tenían un porcentaje de supervivencia del 94% durante un periodo de 10 años.
Figura 4. Doyle et al.: retrospective cross sectional comparison of initial non-surgical endodontic treatment and single-tooth implants.
Un meta-análisis de reciente publicación da una visión detallada de los porcentajes de supervivencia relativos de los implantes unitarios frente a los dientes tratados con endodoncia y correctamente restaurados. Este estudio de Iqbal and Kim muestra los resultados de una revisión extensa de la literatura empleando una base de datos y una estrategia organizada por la Academia de Osteointegración, que se presentó en una reunión de consenso internacional denominada State of the Science on Implant Dentistry en Agosto del 2006.
Buscó en tres bases de datos: Medline, Embase y PubMed las publicaciones sobre supervivencia de implantes unitarios y dientes tratados con endodoncia y restaurados. Los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 57 (en total 12.000 implantes) sobre implantes unitarios y 13 estudios (23.000 dientes) sobre dientes tratados con endodoncia y restaurados. Una vez más, los resultados de ambos tratamientos fueron equivalentes. No hubo diferencias significativas en ninguno de los periodos de observación.
Figura 5. Iqbal M. Kim S.: For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcome of restored endodontically treated teeth compared to implant supported restorations?
Al decidir el tratamiento hay que tener en cuenta otros factores específicos de cada caso. Ampliando los factores ya enumerados anteriormente hay otros factores locales y sistémicos a considerar al planificar el tratamiento.
Calidad del hueso "La mala calidad del hueso reduce la supervivencia de los implantes dentales". "Los implantes tienen a tener una mayor supervivencia en hueso huésped que en injertos." "La osteoporosis se asocia a una reducción de la supervivencia de los implantes, en particular mujeres post-menopáusicas sin sustitución estrogénica.
Además es crítico incluir las preocupaciones del paciente como parte del consentimiento informado. En términos de coste, un análisis de datos reciente de compañías de seguros en EEUU del año 2005 concluyó que los implantes unitarios restaurados cuestan entre un 75 - 90% más que dientes similares tratados con endodoncia y restaurados. Estos tienen más ventajas económicas para el paciente.
En el estudio de unos 400 pacientes unitarios restaurados se requirió casi cinco veces más intervenciones postoperatorias que los dientes similares tratados endodoncicamente y restaurados; más visitas adicionales, pérdida de tiempo, costes no previstos, etc. Otros accidentes adversos que suceden durante la cirugía de implantes incluyen la parestesia, hematomas, hemorragia y la necrosis pulpar del dientes adyacentes, etc.
Finalmente, la última y más importante consideración en el plan de tratamiento es la ética. Estudios a gran escala como hemos mencionado, proporcionan un base excelente para afirmar que los dientes tratados endodoncicamente y bien restaurados tienen un buen pronóstico, lo que permite mantener el mejor "implante" el diente natural. Si lo comparamos con los implantes unitarios, el índice de éxitos y supervivencia de las endodoncias, es similar.
La caries comienza atacando el esmalte dental, desmineralizando su superficie poco a poco. La aparición de una mancha blanca suele ser un signo temprano de caries. El daño puede llegar a la estructura del diente, alcanzando el tejido vital de su interior, conocido como nervio o pulpa dental. Finalmente, se procede a la reconstrucción del diente para reparar los daños estructurales que ha provocado la caries. Es lo que todos conocemos como empaste.
Siempre que sea posible, la primera opción debe ser la endodoncia. Y es que no hay nada mejor que las piezas dentales que la naturaleza nos ha dado, por lo que nuestro objetivo será siempre conservarlas en las mejores condiciones y durante el máximo tiempo posible.
Hay casos en los que el daño que ha provocado la caries es tan grande que la estructura del diente ha quedado destruida y no tiene sentido realizar una endodoncia.
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¿Qué es Mejor: Una Endodoncia o un Implante?
Los estudios científicos muestran un porcentaje de éxito similar entre el diente endodonciado y el implante. Sin embargo, mientras los estudios de endodoncia determinan el éxito o el fracaso en función de parámetros claros y bien definidos; los estudios que analizan el pronóstico de los implantes suelen ser estudios de supervivencia, es decir, solamente observan si en un tiempo determinado el implante está o no está en boca, pero no suelen tener en cuenta si hay complicaciones asociadas u otros parámetros importantes de calidad.
Existen contraindicaciones para mantener un diente en boca por medio de una endodoncia y por los cuales se debe valorar un tratamiento alternativo:
- La presencia de una fractura vertical.
- Una proporción desfavorable entre la corona y la raíz
- Un soporte periodontal insuficiente.
El desarrollo de nuevas técnicas de imagen en tres dimensiones está permitiendo realizar diagnósticos cada vez más fiables para combatir problemas dentales que precisan de un tratamiento de endodoncia. Algunos de estos avances, así como nuevos materiales y sistemas de obturación (empaste) se están utilizando en esta disciplina odontológica todos los días en diferentes consultas dentales donde esta presente las nuevas innovaciones.
Un tratamiento de endodoncia debe estar encaminado a lograr no sólo el éxito sintomatológico o radiográfico, sino también el éxito histológico. Este depende de una serie de factores asociados a la calidad de los procedimientos clínicos y de los materiales utilizados. El estado de salud sistémica del paciente debe ser evaluado, pues enfermedades como la diabetes, discrasias sanguíneas y avitaminosis entre otras pueden afectar el éxito de la endodoncia.
La selección de los casos debe considerar no sólo el pronóstico de la endodoncia sino de los procedimientos restaurativos y periodontales, asociados a los factores sociales y económicos del paciente.
Por todo esto el éxito del tratamiento endodóntico guarda una relación directa a la condición del paciente, a la capacidad del profesional y los criterios de funcionalidad requeridos. El conocimiento profundo y la actualización en estos factores son esenciales durante el ejercicio profesional de la endodoncia.
Ventajas y Desventajas de la Endodoncia y los Implantes Dentales
Ventajas de la Endodoncia
- Preservación del Diente Natural: La endodoncia permite salvar un diente dañado o infectado, evitando su extracción. Esto ayuda a mantener la estructura dental original, lo cual es importante tanto para la funcionalidad como para la estética, ya que conserva la alineación y la mordida natural.
- Alivio del Dolor y Prevención de Infecciones: Cuando un diente tiene una infección o inflamación en el nervio, el tratamiento de conductos elimina la fuente de dolor y la infección, proporcionando un alivio inmediato. Además, previene que la infección se propague a otros dientes o áreas de la boca, lo que reduce el riesgo de complicaciones más graves.
- Recuperación Rápida y Eficaz: La endodoncia es un tratamiento relativamente rápido, con una recuperación mínima en la mayoría de los casos. La mayoría de los pacientes pueden retomar sus actividades normales en pocos días, sin dolor significativo ni inconvenientes.
Ventajas de los Implantes Dentales
- Solución Permanente y Duradera: Los implantes dentales son una solución a largo plazo para reemplazar dientes perdidos, ya que están hechos de materiales duraderos como el titanio, que se integran perfectamente con el hueso. Con un buen cuidado, los implantes pueden durar toda la vida, evitando la necesidad de reemplazos frecuentes como con las prótesis tradicionales.
- Restauración de la Funcionalidad y Estética: Los implantes dentales no solo restauran la función masticatoria, sino que también ofrecen una estética natural. Se diseñan a medida para que coincidan con el tamaño, forma y color de los dientes originales, proporcionando una sonrisa natural y mejorando la confianza del paciente.
- Prevención de Pérdida Ósea: A diferencia de las prótesis removibles, los implantes dentales estimulan el hueso maxilar al masticar, lo que ayuda a prevenir la pérdida ósea que puede ocurrir después de la extracción de un diente.
¿Qué Duele Más: Una Endodoncia o un Implante Dental?
Si te han recomendado alguno de estos tratamientos, es posible que te estés preguntando qué duele más: una endodoncia o un implante. Aunque ambos procedimientos son seguros y se realizan con anestesia, las sensaciones durante y después del tratamiento pueden variar.
Dolor Durante el Procedimiento
Durante la endodoncia no se debe sentir dolor, ya que se realiza bajo anestesia local. Después, pasado el efecto de la anestesia, es normal notar cierta sensibilidad o molestias leves, que suelen controlarse bien con analgésicos suaves.
Al igual que en la endodoncia, el procedimiento del implante se realiza con anestesia local, por lo que no se siente dolor durante la cirugía. Tras la intervención, es habitual experimentar molestias moderadas los primeros días, que también pueden controlarse con medicación analgésica.
Recuperación
La recuperación tras una endodoncia es rápida. Generalmente, el dolor se puede controlar con analgésicos y antiinflamatorios y en unos días el paciente puede volver a comer con normalidad. No obstante, se recomienda evitar alimentos muy duros hasta la colocación de la restauración definitiva.
La recuperación tras la colocación de un implante dental suele durar alrededor de una semana. En ese tiempo, pueden producirse molestias moderadas debido a la irritación y los hematomas en la zona intervenida. Para aliviarlas, se recomienda seguir una dieta blanda, cepillar los dientes con suavidad y tomar medicación analgésica.
Resumen y Factores Influyentes
- Durante el procedimiento: en ninguno de los dos casos hay dolor, ya que se utiliza anestesia local.
- Tras la intervención: la endodoncia suele implicar menos molestias y una recuperación más rápida. El implante puede causar más inflamación, molestias y un periodo de recuperación algo más largo.
- Duración del malestar: tras una endodoncia, el malestar suele durar entre tres y cinco días. Tras la colocación de un implante, las molestias duran alrededor de una semana.
- Recuperación completa: con la endodoncia, la recuperación completa puede llevar una o dos semanas, en función de cuándo se coloque la restauración definitiva. Con un implante dental, la recuperación puede completarse en un plazo de tres a seis meses, dependiendo de cómo evolucione el proceso de osteointegración.
En resumen, la colocación de un implante dental suele ser más molesta y dolorosa en el postoperatorio inmediato, pero ambos procedimientos son bien tolerados y el dolor suele ser leve y transitorio. La elección entre uno u otro procedimiento no debe basarse únicamente en el dolor, sino en el estado del diente y las necesidades del paciente.
Factores que influyen en el dolor y la recuperación:
- Complejidad del caso (evolución del problema, severidad de la infección, necesidad de procedimientos adicionales…).
- Nivel de higiene oral y hábitos pre y postoperatorios (tabaco, cepillado dental, asistencia a revisiones…).
- Estado de salud general y respuesta del paciente al tratamiento.
- Uso adecuado de analgésicos, según la prescripción del odontólogo.
La decisión entre las opciones de implante o endodoncia depende de la gravedad del problema. El profesional, en cambio, tiende a conservar la pieza. Entiende que solo si ya no hay posibilidades de recuperación debe extraerse. Por tanto, solo después de una seria evaluación del estado de la misma y de la situación del paciente sugerirá el implante o endodoncia.
En nuestra Clínica Dental tratamos de conservar y mantener los dientes de nuestros pacientes, siempre que sea posible. Nuestros tratamientos consisten en obturaciones, endodoncias sobre el nervio de piezas dentales enfermas y reconstrucciones a través de fundas y coronas.
Existen diversas señales que pueden indicar la necesidad de una endodoncia. Un síntoma común es la sensibilidad prolongada cuando comes o bebes algo frío o caliente. La inflamación de las encías alrededor de un diente puede ser indicativa de una infección en la raíz.