La reconstrucción dental es un procedimiento esencial para reparar dientes dañados y restaurar tanto la funcionalidad como la estética de la sonrisa. Dependiendo del grado y la causa del daño, se aplican diversas técnicas de reconstrucción adaptadas a cada caso.
Introducción
Los conceptos terapéuticos protésicos y quirúrgicos pueden clasificarse como estrategias no invasivas (reversibles), mínimamente invasivas (parcialmente reversibles) y más invasivas (no reversibles) mediante el uso de diferentes materiales.
La odontología se caracteriza por abarcar una amplia variedad de materiales: metales y sus aleaciones, resinas compuestas y cerámicas.
Los avances, especialmente en el campo de los polímeros y las cerámicas, han hecho que cada vez se utilicen menos metales en la boca.
A pesar de todos los avances, los clínicos deberían tener en cuenta los inconvenientes que pudieran surgir antes de seleccionar el material más adecuado para cada caso particular.
No es suficiente centrarse solamente en las propiedades de los materiales, los clínicos también deben tener en cuenta el mejor método de aplicación.
Para los pacientes odontológicos, la estética ha adquirido una importancia creciente.
Por ello, el clínico debe ser consciente de las aplicaciones y limitaciones de los diferentes materiales o sistemas restauradores de color dentario y sopesarlas frente a los aspectos éticos de las aplicaciones invasivas.
Afortunadamente, la profesión dental se beneficia de los avances tecnológicos a la hora de sustituir tejidos dentarios y dientes ausentes.
Sin embargo, sigue siendo un reto reproducir los tejidos dentarios en términos mecánicos, físicos, biológicos y ópticos.
El aumento de las opciones para ello también está dificultando la elección del material.
Si participa en el proyecto un protésico cualificado, las cerámicas inyectadas proporcionan resultados extraordinarios en las restauraciones unitarias en el sector anterior.
Posiblemente, sean más apropiadas que todas las demás opciones restauradoras, ya que combinan un ajuste marginal adecuado, una abrasión mínima y una preparación conservadora del diente.
Aún así, no son tan eficaces a la hora de prevenir un fracaso prematuro como las cerámicas reforzadas.
Una restauración unitaria sin metal de cerámica reforzada también puede ser fabricada utilizando cofias fresadas de óxido de circonio o aluminio.
No obstante, la presencia de una subestructura relativamente opaca puede dificultar la adaptación a ciertos colores dentarios.
Aunque es posible realizar intervenciones mínimamente invasivas utilizando composites directos, el procedimiento tiene una gran sensibilidad a la técnica; otro inconveniente de los composites es la pérdida del brillo de la superficie.
Esto puede requerir un repulido o una nueva estratificación, hecho que suele aparecer con cierta frecuencia al cabo de algunos años de función clínica.
Por ello, el mantenimiento de las características superficiales de los composites, incluso tras el acabado y el pulido, es un tema de debate recurrente.
Las aplicaciones mínimamente invasivas también son posibles con carillas de cerámica.
Según la mayoría de los estudios, desde el punto de vista mecánico, la retención de las carillas no se considera problemática.
Los estudios clínicos raramente refieren la pérdida de la unión adhesiva, lo que indica que la adhesión del cemento a los tejidos dentarios y a la cerámica grabada con ácido fluorhídrico y silanizada es muy fiable.
Por tanto, elegir una corona de recubrimiento completo frente a una carilla por razones de retención mecánica no está justificado.
Incluso las coronas totalmente cerámicas adhesivas son preferibles a las ceramometálicas, por ser mínimamente invasivas y por motivos estéticos.
Los dientes rodeados por tejido periodontal sano generalmente tienen una longevidad muy elevada, de hasta el 99,5% al cabo de 50 años.
Por este motivo, hay que prestar una gran atención a la preservación de la unión amelocementaria, aunque esto no siempre es posible si es necesario sacrificar tejidos dentarios por motivos estéticos.
Además, los factores relacionados con el paciente seguirán siendo decisivos al escoger el tipo o material de restauración.
La situación es incluso más compleja cuando el paciente presenta antecedentes de varios conceptos terapéuticos que han fracasado.
El caso clínico expuesto a continuación podría considerarse un ejemplo de abordaje con la menor invasividad y mayor durabilidad posible, aplicado gracias al estado tecnológico actual y teniendo en cuenta las expectativas de la paciente.
Tipos de Reconstrucción Dental
Una reconstrucción dental es una rehabilitación, generalmente parcial, de un diente que ha perdido parte de su anatomía.
- Reconstrucción con Composite: Se utiliza comúnmente para dientes con caries, especialmente en dientes anteriores, ya que el composite ofrece un resultado estético que imita el color natural de los dientes. También se usa para reparar dientes rotos.
- Carillas Dentales: Son láminas finas de porcelana, cerámica o composite que se adhieren a la superficie externa de los dientes. Además de mejorar la estética, protegen los dientes del desgaste y se utilizan para reparar fracturas y desgastes severos.
- Pernos o Postes: Necesarios cuando hay una pérdida severa de diente, especialmente después de endodoncias o reconstrucciones extensas en muelas. Los postes de fibra de vidrio aseguran que la corona esté bien sujeta.
- Coronas Dentales: Abarcan una mayor superficie del diente y se realizan en muelas que han perdido gran parte de su corona. Son más resistentes para soportar las cargas de la mandíbula.
- Empastes u Obturaciones: Son un tipo de reconstrucción utilizada principalmente para tratar caries.
Cuándo se Realiza una Reconstrucción Dental
Las reconstrucciones dentales se realizan en diversas situaciones, incluyendo:
- Caries Dentales: Para eliminar la caries y restaurar la estructura dental perdida.
- Fracturas Dentales: Para reparar dientes rotos o astillados.
- Desgaste Dental Severo: Para proteger y restaurar dientes desgastados.
- Después de Endodoncias: Para fortalecer el diente después de un tratamiento de conducto.
- Mejorar la Estética: Para corregir problemas de forma, tamaño o color de los dientes.
Materiales y Técnicas Utilizadas
La elección del material y la técnica depende del caso específico y de las necesidades del paciente. A continuación, se describen algunos materiales y técnicas comunes:
Reconstrucción con Composite
El composite es un material versátil que se utiliza directamente sobre el diente para reconstruir la estructura perdida. Es ideal para pequeñas y medianas reconstrucciones y ofrece un buen resultado estético.
Es habitual que se recurra a este tipo de reconstrucción para reparar dientes rotos, mediante un proceso que se realiza directamente sobre la pieza del paciente por parte de un especialista en Estética Dental.
Carillas de Cerámica o Porcelana
Las carillas son finas láminas que se adhieren a la cara externa de los dientes que enseñamos al sonreír. Pueden estar hechas de porcelana, cerámica o composite.
Aunque su finalidad es sobre todo estética, también protegen a los dientes del desgaste.
Las carillas se utilizan para reparar dientes con fracturas y que presentan desgastes severos.
Postes de Fibra de Vidrio
Ante una pérdida severa de diente, puede ser necesario recurrir a un perno.
Esto es especialmente común tras realizar endodoncias o reconstrucciones extensas en muelas.
Con el poste de fibra de vidrio nos aseguramos de que la corona que vamos a colocar sobre la pieza dental esté bien sujeta.
Coronas Ceramo-Metálicas
Es la reconstrucción dental que abarca mayor superficie, por eso se realiza en las muelas.
Cuando un molar ha perdido parte de su corona, es necesario realizar un tipo de reconstrucción más resistente, puesto que este diente soporta grandes cargas mandibulares.
Caso Clínico: Reconstrucción con Corona Ceramo-Metálica
En ocasiones se presentan en clínica grandes destrucciones de la corona por caries o por fractura que nos obligan a recurrir su restauración mediante una corona ceramometálica de recubrimiento total, lo que nos hace depender de la inestimable colaboración de nuestro laboratorio de prótesis.
Se decidió la restauración mediante corona ceramo-metálica de recubrimiento total sobre un muñón de composite retenido mediante un poste intrarradicular de fibra de vidrio.
Previamente fue realizado el pertinente tratamiento de conductos.
Figura 1. Imagen del molar una vez preparados los conductos radiculares y retirada la antigua reconstrucción de amalgama, de 15 años de antigüedad, que había fracasado por recidiva de caries marginal.
Figura 2. Para mejorar la retención del muñón se repara el conducto distal del molar para recibir un poste prefabricado de fibra de vidrio DT-lightpost®.
Pondremos especial cuidado en lavar todo resto de ácido del interior del conducto irrigando abundantemente con agua mediante una jeringa y aguja de endodoncia.
Tras el secado de la cavidad, eliminaremos los excesos de agua del interior del conducto preparado secando con puntas de papel.
Pincelamos el primer y el adhesivo del sistema Solobond plus®, tanto como indica el fabricante, en el interior del conducto y en el resto del diente remanente.
Utilizamos para esto un pincel desechable muy fino que nos permita entrar en toda la longitud del conducto preparado.
Obtendremos así la adhesión a la dentina remanente tanto en la raíz del cemento de composite como en la corona del material de reconstrucción de muñones.
Cementado del poste de fibra de vidrio DT-lightpost mediante el cemento de composite Bifix-DC.
Hemos preparado este cemento con el catalizador de baja viscosidad para que fluya con facilidad dentro del conducto, para lo cual introducimos el cemento en su interior mediante un léntulo o una lima de endodoncia y, rápidamente, el poste impregnado en el propio cemento.
De esta manera nos aseguramos de no dejar burbujas de aire en el interior del conducto, que reducirían la adhesión del poste.
Sobreobturamos la cavidad con Rebilda® de color dentina y descansamos los cinco minutos que este material tarda en fraguar.
Una vez relajados procedemos a dar una forma somera a la restauración para proceder a continuación al tallado.
El tallado del material es muy cómodo, con una dureza similar a la dentina.
El color opaco del material utilizado permite distinguirlo bien de los tejidos dentales y así tallar nuestro hombro hasta el límite deseado evitando la aparición de distintos materiales en nuestro margen.
En este momento pospusimos la toma de impresiones pues la consulta iba con retraso por el tiempo que empleamos en tomar todas estas bonitas fotografías.
En condiciones de tiempo normales y si hemos tenido cuidado de no dañar la encía durante el tallado, tomaremos la impresión del muñón previamente a la elaboración del provisional.
Provisional elaborado directamente sobre el muñón con Structur SC color A-3 una vez ajustado de oclusión y pulido.
El material empleado, fabricado a base de composite, permite un alto pulido.
Esto es especialmente importante en la zona cervical de los provisionales para evitar el acúmulo de placa y así evitar el molesto sangrado de la encía durante la toma de impresiones si, como en el caso que nos ocupa, estas quieran dejarse para otro momento.
En el cementado del provisional utilizamos Provicol por ser un cemento provisional libre de eugenol, evitando así que restos de este aceite puedan inhibir la polimerización del cemento de resina definitivo.
Imagen del muñón previa a la toma de impresiones con una silicona de adición una vez colocados en el surco los hilos de retracción.
Por tratarse de un muñón de composite se utilizó un cemento de resina (Avanto®) para conseguir adhesión al muñón.
Factores a Considerar al Elegir la Reconstrucción
Varios factores influyen en la elección del tipo de reconstrucción dental:
- Extensión del Daño: La cantidad de estructura dental perdida.
- Ubicación del Diente: Dientes anteriores requieren mayor estética.
- Fuerza Masticatoria: Muelas requieren materiales más resistentes.
- Estética: Consideraciones estéticas para una sonrisa natural.
- Costo: Diferentes materiales y técnicas tienen diferentes costos.
Restauración Estética en Odontopediatría
Una restauración estética es un tipo de reconstrucción dental que busca mejorar el aspecto de la sonrisa.
Por ello, se considera una de las opciones terapéuticas más utilizadas para: a) recuperar estructura dental y b) devolver funcionalidad a los dientes afectados.
Además, se recupera e incluso mejora la estética al mismo tiempo.
Motivos para una Restauración Estética
- Fractura dental por traumatismo: Los traumatismos orales son frecuentes en niños y adolescentes.
- Proceso de caries: Hoy en día, debido a: a) la mejora de conocimientos y b) la práctica de una mejor prevención, no es tan frecuente como en el pasado siglo.
- Procedimiento estético por motivos variados: Éstos pueden ser: a) alteraciones de coloración, b) de forma y/o c) de tamaño.
Tratamientos Estéticos Dentales
Son aquellos que modifican la posición, forma y/o color de las piezas dentales afectadas por patologías o alteraciones pre-existentes.
La mayor parte se realizan a través de restauraciones con resinas compuestas estéticas que mejoran: a) la estética dental y b) conservan la salud dental.
Se pueden reconstruir ángulos de dientes dañados o fracturados, bordes incisales, o incluso fracturas que alcanzan el margen gingival.
En ocasiones, sobre todo cuando hay grandes manchas y tinciones por: a) hipo-mineralizaciones severas, b) amelo-génesis o c) dentino-génesis, pueden realizarse carillas dentales estéticas (carillas de composite estético) en los dientes afectados con resultados de una estética muy elevada.
Estos serían los tratamientos más conservadores.
También, hay otros recursos de restauración como son: a) las carillas dentales de zirconio o de porcelana, b) las coronas dentales de zirconio o de porcelana, o c) la prótesis sobre implantes.
Sin duda, estas opciones ya no son lo conservadoras que son las reconstrucciones con resinas estéticas.
Cómo se Realiza una Restauración Estética Dental
Todo dependerá del tipo de problema que tengamos y que busquemos mejorar para recuperar función y estética.
Según el tratamiento a realizar, los pasos y materiales a seguir serán distintos.
En el caso de dientes desgastados, las restauraciones a elegir deberán soportar las fuerzas de oclusión masticatorias.
Por ello, no siempre consideraremos la “estética” únicamente como solo la mejor opción, ya que deberemos priorizar la función en estos casos.
Los materiales actuales son muy resistentes al desgaste dental.
Por otro lado, si buscamos solucionar problemas de restauración estética, podemos hacer uso de resina y carillas de composite.
Todo ello, ayudados de “opaquers” (material que se usa en estética dental) para que no trasluzcan los tejidos de capas dentales más profundas.
Sin duda, los materiales y las técnicas variarán si se usan: a) coronas estéticas de porcelana o zirconio, o b) prótesis sobre implantes dentales.
Lo importante será siempre buscar la salud bucal como objetivo primordial y respetando este principio, conseguir la mejor estética.
Caso Real de Tratamiento Estético Dental
En este caso, tal y como se muestra en las imágenes, el paciente presentaba un incisivo lateral superior microdóntico (de tamaño más pequeño de lo habitual).
El incisivo lateral es más pequeño que el incisivo central, pero ha de guardar una proporción estética y funcional.
En el presente caso es mucho más pequeño de lo que debiera.
Sin embargo, no presenta una gran alteración de forma ya que su configuración es solo algo más rectangular de lo que debiera.
Tras el tratamiento de Ortodoncia, lo que se decidió en la Clínica Boj Odontopediatría de Barcelona fue reconstruir dicho diente con composite.
De este modo, pudimos brindarle la misma forma que el diente del lado contrario.
Finalmente, de esta forma, el paciente obtuvo una sonrisa armónica, estética y saludable.
Figura 12. El montaje de una carilla de cera encima de la situación preparada transmite rápidamente una impresión de la discrepancia de anchura en la brecha edéntula (sistema de montaje: Anteriores Set, Norbert Wichnalek, www.anteriores.de).
En el maxilar inferior, el espacio era significativamente mayor que la anchura habitual de los incisivos inferiores (figura 12).
En estos casos, el mejor resultado estético se logra cuando la anchura se distribuye equitativamente entre los dos dientes.
En cuanto a cómo realizar esto, las posibilidades teóricas son:
- Ensanchar el diente pilar con composite.
- Ensanchar el diente pilar con cerámica como parte integrada del puente.
- Fabricar carillas laterales adicionales
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