La reconstrucción de un diente tratado con endodoncia constituye un reto para el odontólogo, puesto que requiere un amplio y profundo conocimiento, no sólo de la odontología restauradora sino también de la endodoncia y la periodoncia.
El motivo principal por el que se pierde un diente tratado con endodoncia es su mala reconstrucción. Desgraciadamente, los conceptos clínicos relacionados con la restauración de dientes a los que se les ha realizado una endodoncia siguen sin estar del todo claros y con frecuencia se basan en conjeturas debido a la falta de datos empíricos.
La diversidad de las opiniones publicadas es confusa y puede llevar a elegir un tratamiento menos que óptimo. Existe además un debate abierto acerca de la necesidad o no de utilizar postes.
El objetivo de este artículo consiste en organizar este tema en principios basados en la evidencia y proporcionar a los odontólogos generales unas directrices claras sobre el tratamiento restaurador de los premolares y molares.
Estado Actual de los Dientes Tratados con Endodoncia
Se supone que los dientes tratados con endodoncia son estructuralmente diferentes a los dientes vitales no restaurados.
Se ha sugerido que los dientes tratados con endodoncia con el tiempo se deshidratan y se producen cambios en el colágeno reticulado de la dentina. Por este motivo también se ha sugerido que este tipo de dientes son más frágiles y pueden fracturarse con mayor facilidad que los dientes vitales.
Más aún, tras haber aplicado una endodoncia, los dientes solían presentar una estructura coronal remanente inadecuada. Se cree que la pérdida de estructura dental debido a la caries, traumatismos o ambos hace que un diente tratado con endodoncia sea más propenso a las fracturas.
Cuando una gran parte de la corona clínica se ha perdido debido a una lesión, suele ser imposible obtener el suficiente anclaje para sostener la restauración sobre la dentina remanente. En estas situaciones se propone una restauración con anclaje radicular.
Opciones de Reconstrucción: Postes Colados vs. Prefabricados
Los postes se han utilizado para restaurar dientes endodonciados durante más de 100 años. Son elementos de retención que se introducen en el conducto radicular y que se utilizarán en casos de gran destrucción coronaria (se indican cuando se ha perdido más de la mitad de la estructura dental).
Se suelen precisar para restaurar dientes endodonciados, pues se consigue aportar retención y resistencia con el fin de confeccionar e instalar una corona logrando así una estabilidad coronorradicular.
Existen varias técnicas restauradoras, de las cuales las más utilizadas y contrastadas en la evidencia actual son: técnica directa (composite, amalgama, ionómero), las incrustaciones, la prótesis fija con corona o muñón más corona.
Una de las opciones terapéuticas usando postes, son los prefabricados, dada su fácil manipulación, éxito biomecánico y bajo coste, además permiten en la misma cita, confeccionar un muñón.
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Postes Colados
Durante décadas, la restauración de dientes endodonciados mediante postes colados ha sido el patrón oro, con tasas de éxito predecible. En estos postes no hay riesgo de separación poste-muñón porque están hechos en una sola estructura, pero pueden producir un efecto cuña en casos de fractura radicular.
Estos postes suelen ser de aleaciones de níquel-cromo. Con ellos se consigue, además, una mayor adaptación marginal, ya que se puede controlar la tasa de expansión.
Sin embargo, los postes colados presentan mayor tasa de fracaso que los postes prefabricados, por el riesgo de fractura radicular.
Postes Prefabricados
Como alternativa a los postes colados, existen otras técnicas restaurativas directas. Antes los postes eran de tipo metálico (acero inoxidable o titanio) pero ahora los encontramos de cerámica o de fibra.
En los últimos veinte años, ha despertado especial interés a dentistas e industria nuevos métodos de refuerzo de la estructura dental basándose en principios biológicos y en la compatibilidad entre el material del poste y el sustrato dentario residual. Para ello se empezó a popularizar la utilización de materiales reforzados con fibras y el uso de resina adhesiva para, en los últimos años, dar lugar a postes prefabricados de fibra de carbono y circonio.
Los postes de fibra poseen una estructura de fibras de refuerzo incluidas en una matriz de resina polimerizada, con 7-20 µm de diámetro y de varias configuraciones, trenzadas, tejidas o longitudinales. Gracias a este material se consigue una adhesión a la dentina del conducto radicular, mejorando la distribución de las fuerzas aplicadas a lo largo de ésta y, por tanto, disminuyendo el riesgo de fractura radicular.
Las fibras están orientadas paralelamente al eje longitudinal del poste, y su diámetro está entre 6-15 µm. La densidad de la fibra, como es el número de fibras por mm2 de la superficie de sección transversal del poste, varía entre 25 y 35, dependiendo del tipo de poste.
Además, en una sección transversal del poste, el 30-50% de éste estará ocupado por fibras. La adhesión entre fibras de cuarzo o vidrio y la matriz de resina estará mejorada gracias a la sialinización de la fibra antes de su colocación.
Una adhesión fuerte entre los materiales permite trasmitir la carga de la matriz a las fibras, lo que resulta esencial para el objetivo del poste, que es el refuerzo de la estructura dental.
Los postes de fibras están disponibles en diferentes secciones: cilíndrica, troncocónica, cónica, doble cónica... Según diferentes estudios, los postes cilíndricos con más retentivos que los cónicos, mientras que los doble cónicos se adaptan mejor a la forma del conducto, además de limitar la cantidad de tejido dentinario eliminado en la preparación del espacio del poste.
Algunos postes disponibles en el mercado tienen la cabeza coronal o muescas con fines retentivos para el muñón. En los últimos tiempos, han aparecido postes de fibra de vidrio de forma ovalada, para una mejor adaptación en los conductos con esta forma.
Mientras, los postes de fibra de carbono están formados pro fibras piramidales de carbono embebidas en una matriz de resina epoxídica, biocompatible y resistente a la corrosión y fatiga, además presenta propiedades físicas similares a las de la dentina, mientras que su color oscuro se considera su gran y principal desventaja.
Existe controversia en los diferentes estudios in vitro que comparan postes colados y postes prefabricados. Los postes colados tienen, según diferentes estudios, mayor resistencia a la fractura que los directos. Sin embargo, se concluyó que la capacidad de resistencia a la carga de los postes prefabricados era suficiente para asumir las fuerzas fisiológicas o biomecánicas propias de su lugar de asiento.
Los nuevos postes dentocoloreados (de fibras) han mejorado la estética de los dientes restaurados tras la endodoncia. Además, la cerámica de circonio puede ofrecer una capacidad de resistencia mecánica superior en comparación con otros materiales.
La restauración de dientes con postes cementados adhesivamente ofrece una mejor estabilidad mecánica respecto a las restauraciones convencionales. Por el contrario, los postes colados no tienen capacidad adhesiva y son propensos a la corrosión. Su elasticidad es diferente a la del diente, produciendo así un estrés a las paredes que lo rodean y potenciando la fractura radicular.
Los postes de fibra tiene capacidad adhesiva a la dentina y al material restaurador del muñón, pudiendo doblemente reforzar al diente y al presentar un módulo de elasticidad similar a la dentina, pueden absorber las fuerzas protegiendo al diente contra la fractura.
La resistencia intrínseca a la fractura de los postes prefabricados es menor que los colados, aunque en caso de fracturarse los postes de fibra tan sólo verán fracturado el tercio coronal, mientras que los colados cursan con fractura radicular, de difícil solución.
Reconstrucción dental con poste de fibra.
Ferrari et al compararon postes de fibra de carbono con postes colados y observaron que el éxito de los primeros era del 95% mientras que en los colados descendía a el 84%. Los fracasos más importantes que se encontraron en los postes de fibra fueron lesiones periapicales (2%) y en los colados fractura radicular (9%).
En el estudio realizado por Gómez-Polo et al, los postes prefabricados mostraron un 84,6% de supervivencia, mientras que los colados de apenas un 82%. Las complicaciones más frecuentes fueron caries y fractura radicular en postes prefabricados.
Datos de supervivencia a largo plazo citan 87% para los postes colados y 92% para los prefabricados.
Hedge et al publicaron en su estudio que las fracturas dentarias en dientes con diferentes tipos de postes, sólo un 13,34% de dientes con postes colados eran reparables, mientras que un 100% de los que llevaban postes de fibras sí lo eran.
La mayor parte de los estudios revisados encontraron que los fracasos que tiene lugar en los postes colados son fracturas catastróficas, es decir que requieren de exodoncia y reemplazo del diente. Una de las razones por las que la raíz se fractura es que las fuerzas se concentran en áreas no controladas donde puede comenzar una fractura.
Otra razón puede ser la fricción a lo largo de las paredes de dentina que son más delgadas, que favorecen la fractura. En caso de postes reforzados con fibra, las complicaciones más observadas son los problemas periapicales y la descementación del poste.
Sin embargo, estas complicaciones se pueden resolver fácilmente con un nuevo cemento ya que el trozo es sencillo de remover y permite la nueva colocación de otro poste.
Efecto Ferrule
Adicionalmente, el efecto ferrule ejerce una enorme influencia sobre la resistencia a la fractura, especialmente en los dientes exentos de corona. El ferrule es una banda que rodea el perímetro externo del diente residual, similar a las bandas metálicas colocadas alrededor de un tonel.
Este efecto ferrule, o abrazadera, reduce la incidencia de fractura en los dientes desvitalizados, dado que refuerza la superficie externa del diente y dispersa las fuerzas que se concentran en el perímetro menor del diente.
La preparación dentaria en la que existe al menos 1 mm. de dentina por encima del margen ofrece el doble de resistencia a la fractura que aquellas preparaciones en las que el muñon termina en una superficie plana inmediatamente encima del margen.
Cuando la intensa destrucción del diente hace imposible la existencia de ferrule puede realizarse un alargamiento de corona o una extrusión ortodóntica. A través de varios estudios in vitro se ha demostrado que la resistencia a la fractura puede aumentar significativamente con el uso de ferrule; la importancia de la longitud o el diseño de un poste son aspectos secundarios para la resistencia a la fractura si puede proporcionarse un ferrule suficiente.
El efecto Ferrule.
Restauración de Molares Endodonciados frente a Premolares Tratados con Endodoncia
Para el odontólogo general es importante aprovechar la anatomía de los molares. A no ser que la destrucción de la estructura dental sea muy extensa, la cámara pulpar y los conductos radiculares proporcionan una retención adecuada para la reconstrucción del muñón.
Gracias a estas características anatómicas los molares tratados con endodoncia no precisan de postes. No obstante, en caso de pérdida total del tejido duro natural, puede requerirse un poste.
Los premolares poseen menos tejido duro y cámaras pulpares más pequeñas que los molares para retener la reconstrucción del muñón tras un tratamiento endodóntico.
Los premolares, además, tiene más probabilidad que los molares de estar sujetos a fuerzas laterales durante la masticación. El hecho de que la resistencia de un diente a la fractura dependa del ángulo con el que se aplica una carga ha sido ampliamente documentado, siendo las fuerzas oblicuas las más adversas.
En estudios clínicos retrospectivos se constató que los premolares eran los dientes que se fracturaban con mayor frecuencia. Por este motivo, pueden precisar postes con más frecuencia que los molares.
En un estudio reciente, Ferrari y cols. llegaron a la conclusión de que tras un período de observación de 2 años, la colocación de los postes de fibra resultó en una reducción significativa del riesgo de fractura para los premolares tratados con endodoncia. Los postes de fibra, en particular, parecía que contribuían a proteger frente a las fracturas radiculares.
Debido a la delicada morfología radicular presente en algunos premolares, cuando se prepara el espacio para colocar el poste debe procederse con sumo cuidado. Es importante que el poste que se coloque tenga al menos la misma longitud de la restauración coronal, pero con un mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha final para asegurar un sellado apical adecuado.
Aunque algunos informes recientes no describen beneficios en cuanto a la resistencia a la fractura con el uso de postes de fibra, los investigadores recalcaron que la fractura dental presentaba un patrón de restauración más favorable cuando se colocaban postes de fibra en los premolares.
Los estudios in vitro realizados con premolares tratados con endodoncia han mostrado fracturas radiculares nefastas cuando no se aplicaron postes de fibra.
El consenso alcanzado actualmente sobre odontología restauradora defiende que la descementación o el fracaso de los postes es preferible a la fractura de la estructura del diente residual.
Independientemente de los motivos por los que se elija un método, con poste o únicamente con reconstrucción del muñón mediante composite, será importante, siempre que sea posible efectuarlo de inmediato después del tratamiento endodóntico.
Los estudios in vitro han demostrado que la exposición de la gutapercha coronal a la contaminación bacteriana puede conllevar la migración de las bacterias hacia el ápice en cuestión de días.
Reconstrucción del Muñón
Actualmente, el composite es el material de reconstrucción más utilizado y posee algunas características que lo convierten en ideal. Puede adherirse con facilidad a los postes actuales y a la estructura dental remanente para aumentar la retención.
Posee una potencia tensil elevada, una baja solubilidad y el diente puede prepararse para una restauración inmediata indirecta tras la polimerización. Algunas de las características negativas del composite son la contracción por polimerización, la expansión hidroscópica, como resultado de la adsorción del agua, y la incorporación de huecos durante la reconstrucción, especialmente cuando se aplican composites autopolimerizables.
En el caso de los molares, en los que no se utilizan postes, es importante aumentar la superficie de la dentina eliminando el material de gutapercha remanente en el orificio de los conductos radiculares.
Se ha demostrado que la contaminación de la dentina por parte de los cementos temporales aplicados, la saliva y la sangre pueden llegar a reducir la eficacia del sellado. Por este motivo, es obligado el uso de un dique de goma durante el procedimiento restaurador, así como llevar a cabo una limpieza rigurosa de la superficie dentinaria.
Cuando se aplica composite fotopolimerizable como material de reconstrucción, debe tenerse sumo cuidado a la hora de calcular cuál es el tiempo apropiado para la polimerización y qué intensidad de la lámpara es la adecuada.
En cuanto a la restauración final, existen datos convincentes que abogan por aplicar un recubrimiento cuspídeo en los dientes posteriores que hayan sido tratados con endodoncia.
Sorense y cols., a partir de una evaluación retrospectiva llevada a cabo en 1.273 dientes tratados con endodoncia, llegaron a la conclusión de que la presencia de un recubrimiento cuspídeo era la única variable restauradora significativa para predecir el éxito de una restauración a largo plazo.
| Tipo de Poste | Ventajas | Desventajas | Tasa de Supervivencia (A largo plazo) |
|---|---|---|---|
| Poste Colado | Alta adaptación marginal, estructura de una sola pieza | Mayor riesgo de fractura radicular, no adhesivo, propenso a la corrosión | 87% |
| Poste Prefabricado (Fibra) | Adhesivo, módulo de elasticidad similar a la dentina, menor riesgo de fractura catastrófica | Menor resistencia intrínseca a la fractura | 92% |
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