Técnica de Obturación Endodóntica: Pasos y Consideraciones

Existen dos principales grupos de técnicas de obturación de conductos: técnicas de condensación en frío, como la condensación lateral, y técnicas que utilizan la gutapercha caliente.

Clasificación de las Técnicas de Obturación

• Con calor
• Obturadores

A continuación, exploraremos diversas técnicas de obturación, sus ventajas, desventajas y pasos clave.

1. Condensación Lateral

La condensación lateral es una técnica básica. Ha sido muy ampliamente utilizada, aunque en la actualidad se considera que las técnicas termoplásticas obtienen mejores resultados. La condensación lateral es una técnica muy popular que ha demostrado dar buenos resultados. Además, no requiere aparatología especial y es muy económica. Esta es la técnica más utilizada ya que es sencilla, se obtienen buenos resultados y no requiere una aparatología especial. Además, puede utilizarse prácticamente en todos los casos.

Condensación Lateral

Indicaciones

Es un método de adaptar los conos maestros al stop apical cuando tiene gran diámetro. Dentro de las constricciones en frío se puede emplear esta técnica. Caso: conducto muy amplio con un calibre muy ancho.

Pasos en la Condensación Lateral Personalizada

1. Meter la punta del cono maestro en disolvente (cloroformo) para derretir la punta del cono maestro.
2. Introducir en el conducto con mucho cuidado, pero el conducto estará ocupado con líquido (solución anestésica, hipoclorito sódico, agua destilada, suero fisiológico), para que cuando introduzcamos nuestro cono no se nos pegue a las paredes y podamos tomar la impresión del final del conducto (coge forma del stop apical).
3. A continuación, salir fuera del conducto, secar el conducto y obturarlo, con el cono personalizado (obturar como ya sabemos).

Inconvenientes de la Técnica de Condensación Lateral

• Mayor potencial de fractura debido al uso del espaciador, ya que si se ejerce un exceso de presión puede producir un crack dentinario. En la condensación lateral en frío, las fuerzas suelen ser algo mayores.
• Al enfriarse la gutapercha contrae, así que el problema de la gutapercha caliente es que cuando se le confiere calor se dilata y luego se contrae.

Condensación Lateral en Caliente

La técnica de condensación lateral en caliente es igual en la primera fase a la técnica de condensación lateral en frío. Después de introducir el cono maestro y varias puntas accesorias, se introduce un instrumento que transfiere calor (transportador de calor) hasta una profundidad de 2-4 mm de la constricción apical, rotando 45 grados durante 5- 8 segundos mientras se enfría para evitar que se adhiera la gutapercha. Después de retirarse, se introduce un espaciador enfrío para compensar la contracción de la gutapercha durante el enfriamiento, y se introducen más puntas accesorias.

El uso de calor dentro del conducto radicular hace pensar en el posible daño que se podría producir a nivel del ligamento periodontal. Se considera que una elevación de la temperatura por encima de los 10˚C en la superficie radicular podría afectar al periodonto. Con las técnicas de gutapercha caliente (condensación lateral mediante calor, termocompactacion, condensación vertical, técnica de la ola continua y técnica de inyección), hay que tener en cuenta que además del desplazamiento de la gutapercha a las distintas irregularidades, también se produce una mayor extrusión de los materiales de obturación a tejidos perirradiculares que cuando realizamos la técnica de condensación lateral en frío.

2. Condensación Vertical con Solventes

No usa calor, usa solventes como cloroformo. Esta técnica YA NO SE REALIZA. Esto sin necesidad de sellador se introduce en el conducto obturando el mismo. Estas técnicas no usaban cemento sellador porque ya era fluido y se adaptaba a las paredes.

Desventajas

Ya no se usan por: - Efecto tóxico que puede tener el material sobre el periápice.

3. Termocompactación (Técnica de Mc Spadden)

Descrita por Mc Spadden. Técnica de Mc Spadden en 1980. También se conoce como técnica de los termocompactadores. Se usa en el contraángulo, que girara a baja velocidad dentro del conducto friccionando contra la gutapercha y derritiéndola por el calor producido. Estos compactadores son similares a una lima Hedstroem, aunque son las espiras invertidas. Se coloca sellador y un cono maestro y después se introduce un compactador rotando a baja velocidad en sentido horario hasta 3-4mm del límite apical de trabajo.

Indicaciones

Estas técnicas son más fáciles de realizar en conductos rectos y anchos.

Ventajas

• Se aprovecha toda la gutapercha, no hay excesos de conos accesorios.

Desventajas

• Posible extrusión de material: Es una técnica con difícil control apical.
• El compactador o termocompactador se puede fracturar dentro del conducto y es difícil de extraer.
• Si lo usamos más tiempo del debido producimos una elevada temperatura dentro del conducto que puede ser perjudicial para el periodonto (el periodonto puede aguantar hasta 10º más, a partir de ese límite se producen reabsorciones radiculares y daño irreversible a nivel del ligamento periodontal.

4. Condensación Vertical (Técnica de Schilder)

*Schilder es a quien debemos la técnica de gutapercha caliente. La técnica consistía en derretir la gutapercha con un transportador de calor dentro del conducto. Calentaba un espaciador manual.

5. System B (Técnica de Buchanan)

Desarrollada por Buchanan en 1987 y publicada en 1996. El System B: Punta transportadora de calor unida a una pieza de mano y con o sin cable a una unidad eléctrica. La conicidad se obtiene por ese transportador. Viene definido por el calibre en la punta (30, 40, 50, 60, 70) y por la conicidad por lo que aumenta desde la punta y será de un 4%, 6, 8, 10, 12… en función del tamaño. Eso hace que te gamos variabilidad de transportadores y en cada un conducto usamos uno mas grueso o mas fino.

Pasos

1. Cuando quede ajustado retraeremos un milímetro el transportador, bajaremos el tope de goma y mediremos lo que tenemos de transportador. Se tiene que cumplir que la punta transportadora este a 3,5-4,5 mm longitud de trabajo.
2. Con una punta de papel colocaremos el cemento sellador en el tercio coronal medio del conducto. El cono maestro ira con cemento sellador en el tercio apical.
3. Con la punta del system B, cortaremos lo que sobre de la punta maestra por encima del conducto. Se introduce la punta o instrumento o transportador de calor hasta la longitud de trabajo de la punta (3,5-4,5mm). El botón para aplicar el calor no se debe apretar mas de cuatro segundos. El ultimo milímetro lo habremos hecho con el botón desactivado.
4. Lo dejamos 7 u 8 segundos el transportador calor con una leve presión, ya que este instrumento tiene doble función: atacador de la gutapercha en frio para compensar la contracción del material en frio y la otra función es aplicación de calor (200 grados centígrados).
5. El transportador es el instrumento enganchado a la pieza de mano, acodado, similar a un espaciador manual, que tiene conicidad y un diámetro en la punta, que es romo. Las conicidades son variables y van a hacer que tengamos diferentes tamaños. Activamos una segunda llamarada de separación desactivamos un segundo y salimos fuera del conducto. Atacaremos la gutapercha del tercio apical en frio.

*Pluggler = Transportador de calor/Punta system B. ¿¿¿¿Plugger????

Pasos Detallados

1. Debemos elegir también el transportador que vamos a usar. Lo introducimos hasta que quede encajado dentro del conducto, luego lo retiramos 1mm hacia coronal ajustando el tope de goma, y se tiene que cumplir que la distancia del transportador (Plugger) a la longitud de trabajo es 3 - 4 mm de distancia.
2. Cuando ya sabemos que Plugger tenemos que usar, tenemos que usar el atacador que sirve para compensar la contracción de la gutapercha al enfriarse.
3. Al poner el cemento no debemos poner tanta cantidad porque la gutapercha va a cubrir las irregularidades. Pondremos sellador en el tercio medio y coronal de las paredes del conducto.
4. Se corta el exceso de cono maestro con el Plugger a 200º C y a continuación se introduce el Plugger a la distancia de 3,4 - 3,4 de la longitud de trabajo. Así adaptamos la gutapercha a las paredes, es decir realizamos un atacado manual a nivel de la entrada del conducto.
5. El siguiente paso es permanecer con el Plugger dentro del conducto unos 8 - 10 seg en frio presionando sobre la gutapercha para compensar la contracción al enfriarse. A continuación, se activa otra vez el Plugger durante un segundo, se pone otra vez frio y se extrae del conducto. Al extraer el Plugger la gutapercha del tercio medio y superior se va con él, solo quedaría gutapercha en el tercio apical.
6. Podemos coger otro como maestro (segunda oleada), cortarle los mm que ya tenemos obturados (3-4mm) y hacemos una segunda ola de calor. Nos iremos quedando más coronal.

Limitaciones

• Si el conducto es excesivamente curvo, estrecho o largo, esta técnica puede ser muy difícil de realizar. El Plugger es más difícil de introducir a la longitud adecuada.

Ventajas

• Mejor control apical (capacidad de que el material no se extruya por foramen apical) que las demás técnicas de gutapercha caliente.

6. Técnicas de Inyección de Gutapercha

Tenemos muchos sistemas de inyección. Lo que quieren es inyectar la gutapercha dentro del conducto.

Indicaciones

• Conductos anchos: donde hay que meter muchas puntas accesorias para hacerlo más rápido y fácil. Aplicaremos una gutapercha más consistente.
• Conductos en “C”: son conductos en forma de lámina dispuesta en forma de C.
• Obturación tercio coronal y medio: podemos poner un perno, hacer una segunda ola o hacer una inyección, tras una técnica lateral mediante system B.

Desventajas

• Facilidad para extruir el material del ápice.

Técnica de Inyección de Gutapercha

Pasos

1. Mediante la aguja o cánula, que ya tiene la gutapercha caliente, tocamos con la punta 5 seg sobre la superficie del tercio apical obturado para derretir la superficie.
2. Inyección de gutapercha, a la vez que sacamos la aguja, en incrementos menores de 5 mm, con el fin de no dejar burbujas.
3. Si el conducto fuera más alto se repetiría hasta rellenarlo.

7. Obturación Mediante Vástago (Gutapercha con Núcleo)

Se conoce también como “obturación mediante vástago” o “gutapercha con núcleo”. No queremos derretir lo que hay en el conducto. Tenemos una gutapercha en estado sólido que se conoce como obturador. Tiene un mango, un tope de goma, un vástago rodeado de gutapercha que está sólida. Antes de introducirlo en el conducto, debemos meterlo en unos hornos que calientan la gutapercha para poder meterla en el conducto. No se puede probar agujas dentro del conducto porque el obturador en estado sólido es muy grande y no se puede comprobar. Se usa un verificador del mismo calibre que la lima maestra para ver si entra.

• El verificador escogido debe alcanzar la longitud de trabajo comprobando la constricción apical y cuando lo retiremos tendrá una ligera resistencia (tug back) para ser retirado del conducto. Si es mucha resistencia habría que usar un obturador menos. El verificador siempre tiene una conicidad mayor al vástago de plástico del obturador.

Pasos de la Obturación

1. Colocación del cemento sellador en el segmento coronal, en el tercio medio, pero no ponerlo en el tercio apical.
2. Introducción del obturador dentro del conducto. Se adapta a las paredes.
3. Se adapta a las paredes.

Indicaciones

En cualquier conducto. En conductos largos, estrechos, curvos puede ser más fácil que otras técnicas.

Contraindicaciones

• Reabsorciones internas: Si son pequeñas sí se puede, pero en grandes no.

Ventajas

• Buen sellado (buena adaptación a las paredes).

Desventajas

• La preparación de pernos requiere fresa más específica.

8. Espaciado Digital

Cuando el conducto es muy largo o muy estrecho y el Plugger no llegue a esa profundidad.

Técnica

1. La primera parte consiste en obturar el conducto con un cono maestro y varios conos accesorios mediante el espaciado digital.
2. Tenemos que controlar la revoluciones del termocompactador a 8.000 - 10.000 rpm en sentido horario.

9. Obturación con Gutapercha y Sellador

Se utilizan muchos métodos de obturación del conducto radicular utilizando gutapercha y sellador. Todos los métodos utilizan la característica física de la gutapercha denominada plasticidad o fluidez.

Pasos Generales

1. Exploración radiográfica para ver el número, la morfología de los conductos, posibles calcificaciones... Eliminación del techo cameral. Localización de la entrada de los conductos. Penetración en el sistema de conductos.
2. Realizar una permeabilización de los conductos con limas K endodónticas finas (números 10 y 15). Antes de introducirlas hay que precurvarlas. Se debe llegar hasta la constricción apical.
3. Es una maniobra de apoyo a la instrumentación mecánica de los conductos, ya que lava, desinfecta la zona y facilita el resto de tratamiento.
4. Es la medición de la longitud del conducto previa a su instrumentación. Es una medida que ha de mantenerse constante y para ellos usamos el tope de goma.
5. Esto se repetirá hasta que, subjetivamente, pensemos que es suficiente (depende del tamaño del conducto). La última lima que llega a la constricción apical se llama Lima Apical Maestra (LAM). Cogemos la siguiente lima mayor y se introduce un milímetro menos profundo que la longitud de trabajo. A partir de ahora, ademas de la irrigación, se pasa la última lima que ha llegado hasta el ápice (LAM), llamada lima de recapitulación, a fin de evitar posible tapones. Se introduce otra lima de mayor grosor un milimretro menos y se repite todo (irrigación, LAM, irrigación, lima de mayor diámetro a un milímetro menos). Secado del conducto con puntas de papel.
6. Elección del cono principal (punta apical maestra). Tiene el mismo diámetro y conicidad que la lima apical maestra. Introducción del cono principal de gutapercha (para ayudarnos, podemos usar espaciadores).

10. Condensación Lateral Modificada

La condensación lateral modificada es una técnica que se basa en la condensación lateral tradicional, pero incorporando modificaciones según el criterio y experiencias del operador. En el caso particular nos referimos a la modificación hecha por el Dr.

Pasos

1. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima o léntulo.
2. Se elige un cono de gutapercha accesoria (no estandarizada) con un poco del cemento sellador.
3. Se corta el excedente de gutapercha y se comprueba que no queden espacios o sobreobturación.

Consideraciones Adicionales

• Las puntas estandarizadas de gutapercha no se utilizan en esta técnica por dos motivos:
  • No siempre se ajustan a la forma del conducto.
  • Si se ajustan a los diferentes tamaños del instrumento no serán iguales a la forma del conducto.

11. Técnica de Obturación con Gutapercha por Condensación Seccional

La pared del conducto se recubre con sellador. El extremo de un cono de gutapercha es calentado en un esterilizador de sal por 10 segundos. El cono de gutapercha preparado se corta en secciones de 3 o 4 mm de largo. La sección de gutapercha es llevado al conducto a la profundidad ya medida y es condensado verticalmente. Una vez que la sección de gutapercha previamente colocada bajo presión vertical para condensar la obturación.

12. Técnica de Obturación con Gutapercha Termoplastificada

La inyección debe ser administrada suavemente y con firmeza. El cartucho de gutapercha es calentado a través de la aguja antes de insertarla en el conducto hasta una distancia de 6 a 8 mm del extremo apical.

Sistemas Comunes

1. Obtura II: gutapercha sale por la punta a 62-64 ºC.
2. Ultrafil: mediante una pistola.

13. Técnica de Obturación con Cono Único de Gutapercha

La correcta determinación de la longitud de trabajo es fundamental para el éxito del tratamiento en endodoncia.

Determinación de la Longitud de Trabajo

La adecuada determinación del límite de trabajo, será fundamental para saber hasta dónde introducir los instrumentos que conformarán el conducto, y por lo tanto hasta qué punto eliminar el contenido orgánico de su interior, ya sea vital o necrótico.

Métodos para Determinar la Longitud de Trabajo

• Utilización de las radiografías
• Utilización del punto de sangrado con puntas de papel
• Utilización del localizador electrónico de ápices

En resumen, la elección de la técnica de obturación endodóntica dependerá de la anatomía del conducto, la experiencia del operador y los materiales disponibles. Es crucial comprender las ventajas y desventajas de cada técnica para asegurar el éxito del tratamiento.

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