Técnicas de Irrigación Endodóntica Actualizadas

Como bien sabes, uno de los factores más determinantes para el éxito de un tratamiento de endodoncia es la erradicación de todos los microorganismos del sistema de conductos radiculares, es decir la irrigación endodóntica. Este procedimiento es fundamental para la limpieza de los conductos y se realiza mediante el empleo de agentes químicos aislados y combinados. En este artículo desarrollaremos una revisión en detalle de los irrigantes endodónticos más comunes que se aplican en el conducto radicular con sus pros y sus contras, intentando encontrar el agente químico que mejor se adapte a cada uno de tus casos. ¿Comenzamos?

La irrigación en endodoncia es de gran importancia tanto en su técnica como en las soluciones que utiliza para remover restos pulpares vitales o necróticos, microorganismos y otros restos de la instrumentación. Tanto si realizas instrumentación manual como mecanizada, ninguna por si sola consigue la limpieza del canal radicular y mucho menos en las áreas críticas como el extremo apical de los canales curvos, por lo cual la instrumentación y la irrigación van unidas de forma inseparable.

¡Vamos a entrar en contexto! La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas, fisuras o bien no existe de forma natural, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral en donde existen una gran cantidad de microorganismos que pueden contaminarle, estos ingresan a través de los túbulos dentinarios, ya sea por la existencia de una enfermedad periodontal, por anacoresis o por una exposición pulpar directa.

Entre las vías de entrada más directas de los microorganismos al espacio pulpar están la caries dental y la enfermedad periodontal. Si estos microorganismos persisten en el canal radicular sin duda llevarán al fracaso del tratamiento endodóntico. De igual manera, una obturación mal realizada acumulará exudados inflamatorios que proceden de la región periapical generando un ambiente propicio para el crecimiento y proliferación de los microorganismos.

Dicho esto, es importante considerar que cualquier lesión de la pulpa puede desencadenar una respuesta inflamatoria siendo los microorganismos su principal agente etiológico, aunque los irritantes sean físicos, térmicos o químicos. Ahora que ya hemos recordado las bases, pasemos a hablar de la irrigación del conducto radicular.

¿Cómo lograr una irrigación endodóntica eficaz?

Para lograr una irrigación endodóntica eficaz, es crucial considerar los siguientes factores:

• La aguja/punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad.
• El diámetro de la aguja/punta, tanto interno como externo, no debe ser demasiado grande.
• Lógicamente es más sencillo irrigar conductos de diámetro grande que de diámetro pequeño.
• La presión en la aplicación de la solución irrigante influye, las agujas más estrechas requieren más presión y el irrigante alcanza mayor velocidad siendo más eficiente.
• El irrigante no debe ser viscoso.

Además, una solución irrigante ideal debe cumplir con las siguientes características:

• Baja toxicidad, no debe ser tóxico para los tejidos perirradiculares.
• Bactericida y bacteriostático, efectivo también contra hongos y esporas.
• Baja tensión superficial para penetrar en el sistema de conductos radiculares.
• Lubricante, debe reducir la fricción durante la instrumentación.
• Acción de enjuague.
• Disolución del material orgánico como el colágeno de la dentina, el tejido pulpar y la biopelícula.
• Disolución de tejido inorgánico (dentina).
• Ser fácil de aplicar.
• Que su coste no sea demasiado elevado.

Irrigantes Endodónticos Comunes

Hipoclorito de Sodio (NaOCl)

¿Qué mejor que empezar por un clásico? El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge. En aquellos años se obtenía de forma muy poco eficaz por lo cual fue necesario idear otros métodos de producción. Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia. Sencillamente porque es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas.

El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%. Las concentraciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1% son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos ¡Y esto no siempre es tan buena idea! Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina.

Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales. Existe en la literatura muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio, después de todo, es sodio y cloro, que son elementos que están siempre presentes en nuestra fisiología, sin embargo, en muy contadas ocasiones podrían producirse hipersensibilidades o dermatitis por contacto. ¿Qué hacemos en este caso? No lo usamos y tampoco usamos clorhexidina, sino que buscamos como alternativa otro irrigante de alta eficacia antimicrobiana, como podría ser el yoduro de potasio yodado. Por supuesto no deberíamos usar sólo agua o alcohol ya que estos no son eficaces ni mucho menos disuelven tejidos vitales ni necróticos.

Eficacia del Hipoclorito de Sodio

Aunque aún no hay estudios clínicos que respalden este hecho, se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente. Un estudio de los autores Sirtes G., Waltimo T., Schaetzle M., Zehnder M. corrobora que el hipoclorito de sodio calentado mejora sus propiedades antimicrobianas. En absoluto, es preferible utilizar una solución de hipoclorito de sodio de baja concentración calentada a otra de más alta concentración.

En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula. Es importante conocer el hecho de que el cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.

Clorhexidina (CHX)

La clorhexidina también podríamos considerarla un clásico, aunque de desarrollo bastante más reciente que el hipoclorito, Se empezó a utilizar en Reino Unido en el año 1953 como antiséptico, desinfectante, tratamiento de infecciones de la piel, ojos y garganta. Se trata de un antimicrobiano de amplio espectro que tiene su efectividad probada ante bacterias gram- y gram+ y no solo tiene aplicación como irrigante endodóntico, sino que además se utiliza en la terapia periodontal, en implantología y cariología para el control de la placa dental, pues su mecanismo de acción hace que se adhiera a las áreas de la membrana celular con carga negativa y provoque la lisis celular.

Según la concentración en la cual se emplee la clorhexidina sus efectos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas. Tiene el poder de dañar la membrana celular actuando como detergente y causando la precipitación del citoplasma. Causa el vertido de sustancias como potasio y fósforo que tienen bajo peso molecular, pero no daña la célula irreversiblemente. También es capaz de alterar el metabolismo de las bacterias impidiendo el transporte del sistema de fosfotransferasa del azúcar (PTS) e inhibiendo la producción de ácido en el caso de algunas bacterias.

La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida, por lo tanto, utilizada como medicamento intraconducto/irrigante tiene la capacidad de retrasar la recontaminación coronal del sistema de conductos. Es ideal especialmente en el caso de retratamiento endodóntico.

La clorhexidina en utilizada como irrigante endodóntico, tanto en líquido como en gel, tiene diferentes propiedades antibacterianas dependiendo de su concentración, estas propiedades comparativamente frente al hipoclorito no tienen grandes diferencias, sin embargo, la clorhexidina no es capaz de disolver los tejidos y por tanto el hipoclorito de sodio sigue siendo una mejor opción.

Protocolo de Irrigación Combinada

Un protocolo recomendado podría ser:

1. Irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos.
2. Irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario.
3. Irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.

Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce una reacción ácido-base que forma un precipitado insoluble neutro que se piensa puede interferir en el correcto sellado apical, además se produce un cambio de color. Por otro lado, la mezcla de clorhexidina y EDTA forma una sal. Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.

Una precaución a considerar es que la clorhexidina si puede provocar una reacción alérgica en aproximadamente el 2% de los pacientes, aunque este dato considera la clorhexidina usada sobre la piel y no en un conducto radicular.

MTAD y Tetraclean

Estos irrigantes están basados en una mezcla de antibióticos, ácido cítrico y detergente. En el caso del MTAD se trata de una solución irrigante que tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario y además desinfectar el sistema de conductos. Por otro lado, el Tetraclean, similar al MTAD, que solo difiere en la concentración del antibiótico doxiciclina (150 mg/5ml en el caso de MTAD y 50 mg/5ml en el caso de Tetraclean) y en el tipo de detergente.

Ácido Etilendiaminotetraacético (EDTA)

En el año 1935 el químico austríaco Ferdinand Munz sintetizó por primera vez el ácido etilendiaminotetraacético, afortunadamente más conocido como EDTA, que tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia. El EDTA tiene múltiples aplicaciones en diversas industrias por su capacidad de secuestrar iones metálicos, es decir es un agente quelante. El mecanismo de acción del EDTA es la extracción de las proteínas de la superficie de las bacterias al combinarse con los iones metálicos de su cubierta celular, causando su muerte.

El EDTA suele usarse en combinación con otros irrigantes endodónticos, por ejemplo, hipoclorito de sodio, ya que por sí solo no es capaz de eliminar eficazmente los componentes orgánicos del barro dentinario. Este irrigante suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto, tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.

Respecto a las interacciones que pudieran presentarse con otros irrigantes como el hipoclorito de sodio, se concluye que ambos irrigantes deben usarse por separado, ya que el EDTA hace que el hipoclorito de sodio pierda su capacidad que tiene de disolver los tejidos.

Otros Irrigantes

Además, existen otros irrigantes endodónticos quizá menos comunes como el peróxido de hidrógeno en concentraciones de entre 3 y 5% que actúa frente a bacterias, virus y levaduras. Por otro lado, el yoduro de potasio yodado (IKI) se utiliza como desinfectante en endodoncia gracias a sus estupendas propiedades antibacterianas y mínima toxicidad.

Tanto el peróxido de hidrógeno como el yoduro de potasio yodado tienen algunos inconvenientes que es bueno tener en consideración al momento de realizar la elección, el primero, H2O2, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos. El segundo, IKI, puede provocar reacciones alérgicas severas y además provoca una tinción en la dentina.

Irrigación Ultrasónica en Endodoncia

Se define como ultrasonido una energía sónica en el intervalo de frecuencias superior a 25 kHz. En el ámbito de la odontología, el uso de esta técnica se limitó durante mucho tiempo casi exclusivamente a la periodoncia y su introducción en la endodoncia no se produjo hasta 1953 de la mano de Richman. Los primeros aparatos funcionaban con magnetostricción, que consistía en exponer tiras metálicas magnetostrictivas a un campo magnético cambiante generando de ese modo un movimiento vibratorio. Los aparatos de nuevo desarrollo se basan en la transducción de energía piezoeléctrica. Para ello se utilizan cristales que modifican sus dimensiones bajo tensión eléctrica para generar de este modo vibraciones mecánicas. La ventaja de la transducción piezoeléctrica es el movimiento lineal de la punta ultrasónica, que en las aplicaciones endodónticas es preferible a los movimientos elípticos. En general, estos aparatos funcionan con una frecuencia fija de ± 30 kHz y una intensidad variable (potencia en vatios/m2).

Aplicaciones de los Ultrasonidos en Endodoncia

Actualmente se utilizan los ultrasonidos en el ámbito de la endodoncia con los siguientes fines:

• Mejora del acceso endodóntico (por ejemplo, para la extracción de cálculos pulpares).
• Irrigación de los conductos radiculares.
• Extracción de pernos, de instrumentos fracturados y de otras obstrucciones.
• Humectación de las paredes de los conductos radiculares con sellador.
• Condensación de las obturaciones de conductos radiculares de gutapercha.
• Aplicación de agregado trióxido mineral (MTA).
• Intervenciones quirúrgicas apicales (apicectomías).
• Aumento de la permeabilidad dentinaria en el blanqueamiento dental.

Mejora del Acceso a los Conductos Radiculares

Entre las primeras fases del tratamiento endodóntico se encuentran la preparación de una cavidad de acceso primaria y de otra secundaria adecuadas y la localización y exposición de las entradas de los conductos radiculares. Esta tarea puede ser complicada dependiendo sobre todo de la región del maxilar, del estado de la pulpa y del tipo de restauración existente. El uso de instrumentos ópticos de aumento y una buena iluminación del campo de trabajo no siempre son suficientes. En comparación con las fresas convencionales que se fijan al contraángulo, el uso de puntas ultrasónicas especiales mejora notablemente la visión de la zona en la que se ha de eliminar dentina o material de restauración.

El uso de puntas ultrasónicas de distintas formas facilita la eliminación de los cálculos pulpares si éstos obstruyen la entrada del conducto radicular. A pesar de que no rotan, cortan mejor y permiten un uso más fiable y más controlado.

Irrigación Ultrasónica Pasiva

En la irrigación ultrasónica pasiva se coloca en el centro y siempre que sea posible sin contacto con la pared del conducto radicular preparado una lima pequeña, oscilante, adaptada al trayecto del conducto o un alambre liso (como ISO 15 o 20) para transmitir con la máxima eficiencia posible la energía de la lima al irrigante. De este modo se generan efectos de microflujo acústico y/o de cavitación. El irrigante puede circular a través del conducto radicular preparado y la lima o el alambre pueden vibrar con relativa libertad.

Las irrigaciones ultrasónicas pasivas con hipoclorito sódico (NaOCl) como irrigante eliminan más residuos, gérmenes y tejido pulpar que las irrigaciones con jeringa. El NaOCl es más eficaz que el agua en la irrigación ultrasónica pasiva, dado que la activación ultrasónica potencia su efecto antibacteriano y su efecto histolítico por calentamiento y patrones de flujo activos.

Existen tres métodos de irrigación ultrasónica pasiva. El primer método consiste en un flujo de irrigante continuo desde la pieza de mano ultrasónica hasta la cámara pulpar. En el segundo método, el flujo de irrigante continuo pasa a través de una aguja activada con ultrasonidos. La tercera variante es un método de irrigación intermitente que consiste en la inyección manual del irrigante en el conducto radicular y en la renovación del mismo después de cada activación ultrasónica.

Recomendaciones Clínicas para la Irrigación Ultrasónica

• Se recomienda NaOCl como irrigante.
• Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo en la cámara pulpar (irrigación durante 3 min por conducto, posibilidad de disminuir el volumen de irrigante a 15 ml/min).
• Posibilidad de aplicar un flujo de irrigante continuo en el conducto radicular mediante una aguja (irrigación durante 1 min por conducto).
• En caso de utilizar el método de irrigación intermitente, se recomienda irrigar cada conducto durante 1 min con una triple activación ultrasónica de 10 a 20 s respectivamente y un triple recambio del irrigante con 2 ml de NaOCl por recambio.
• Se debería utilizar una lima no cortante, lo más fina posible (ISO 15 o 20) o un alambre de grosor reducido.
• De utilizar limas o alambres sin efecto cortante, se puede introducir el instrumento hasta una distancia de 1 mm de la longitud de trabajo.
• En caso de conductos curvos se deberá precurvar el instrumento y colocarlo a 1 mm en coronal del primer punto de resistencia perceptible.

Una pregunta que se plantea frecuentemente es si los aparatos ultrasónicos integrados en las unidades dentales son adecuados también para la activación del irrigante. Sin duda, la respuesta es afirmativa, si bien se recomienda cerrar la entrada de agua. Si esto no es posible, se recomienda utilizar el método de irrigación intermitente. Es improbable que en los 10-20 s que dura la activación el agua procedente de la unidad dental desplace el NaOCl del conducto radicular.

Retirada de Pernos, Instrumentos Fracturados y Otras Obstrucciones

La técnica ultrasónica sirve también para retirar pernos de diversos tipos e instrumentos fracturados de los conductos radiculares. La retirada de pernos supone un gran desafío para el odontólogo, ya que el riesgo de complicaciones intraoperatorias, como perforaciones o fracturas radiculares, es alto. La aplicación del aparato ultrasónico para esta finalidad depende, entre otros factores, del tipo de perno y del cemento utilizados. Aunque los pernos de fibra de vidrio actuales son más fáciles de extraer, hacen falta para ello un campo visual despejado e instrumentos de aumento, dado que por su color los pernos son difíciles de distinguir del tejido duro dentario. En este caso se recomienda el uso de juegos de fresas o puntas ultrasónicas especiales.

En el cementado adhesivo con composite...

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