Antibióticos Dentales para Adultos: Tipos y Uso

Desde un punto de vista lingüístico se debería dar preferencia a la expresión «fármacos antiinfecciosos» para designar al grupo terapéutico conocido habitualmente por el término antibióticos. Un argumento más a favor es que el término antibiótico no ha sido utilizado nunca en sentido literal, sino que sirvió originalmente para distinguir a los fármacos antiinfecciosos de origen biológico (penicilina como producto del hongo Penicillium notatum) de aquellos obtenidos mediante síntesis química (sulfonamidas). Los fármacos antiinfecciosos incluyen, además de las sustancias con actividad antimicrobiana, los antimicóticos, los virostáticos y los desinfectantes. En adelante se utilizará el término antibiótico como sinónimo de «sustancias con actividad antimicrobiana» y, por consiguiente, el artículo se centrará exclusivamente en este grupo de sustancias.

Farmacología de los Antibióticos

Los antibióticos ocupan una posición privilegiada entre la multitud de grupos de sustancias farmacológicas. Los representantes de otros grupos de principios activos farmacológicos influyen en alguna estructura o función del organismo humano, mientras que la acción de los antibióticos va dirigida a los microorganismos. Para el antibiótico ideal, el organismo humano constituye únicamente el espacio físico de acción. Toda acción del antibiótico sobre una estructura del macroorganismo constituye un efecto adverso.

Dado que los antibióticos aprobados se hallan más o menos alejados de la condición ideal de actuar exclusivamente sobre los microorganismos, la evaluación de un antibiótico se basa en la siguiente relación triangular: principio activo-macroorganismo-microorganismo (fig. 1).

Figura 1: Relación triangular entre antibiótico, macroorganismo y microorganismo.

En realidad, el uso de los antibióticos se enmarca en circunstancias más complejas. No basta con tener en cuenta la sensibilidad del o de los gérmenes implicados en la infección existente y los posibles efectos adversos en el sujeto tratado, sino que también se ha de valorar el beneficio del uso terapéutico (y más aún del uso preventivo) para el individuo en relación con el riesgo de acelerar el desarrollo de resistencias y, por ende, de perjudicar a la comunidad. Por consiguiente se debe contraponer el beneficio del uso en el individuo frente al riesgo de la pérdida de sustancias y grupos de sustancias con una gran actividad antimicrobiana.

Lugares de Acción de los Antibióticos

La inhibición de los microorganismos se consigue fundamentalmente por las diferencias estructurales y funcionales de la célula bacteriana (fig. 2):

Figura 2: Representación esquemática de una célula bacteriana.

• El grupo de los antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas) se aprovecha de la circunstancia de que la célula bacteriana no dispone sólo, como el resto de las células, de una membrana celular, sino que posee también una pared celular.
• Los representantes del grupo de los aminoglucósidos, los macrólidos y las tetraciclinas interfieren en la biosíntesis proteica de las bacterias.
• Los inhibidores de la girasa (inhibidores de la topoisomerasa ~ fluoroquinolonas) y los nitroimidazoles inhiben la replicación del ADN.
• Las sulfonamidas compiten con el ácido p-amino-benzoico durante la síntesis del ácido tetrahidrofólico en las bacterias.
• Por último, los polienos y los azoles son principios activos que modifican la permeabilidad de la membrana celular.

Además del perfil de efectos adversos que puede diferir entre los distintos grupos de sustancias e incluso entre los diferentes principios activos, todos los tratamientos antimicrobianos se asocian a un riesgo de alteración de la flora oral, colónica y vaginal. La alteración de la colonización fisiológica en estas cavidades orgánicas puede dar lugar a la proliferación de especies cuyo crecimiento es inhibido en condiciones normales por poblaciones competidoras de la flora fisiológica. La colonización por gérmenes no fisiológicos explica la frecuencia de trastornos gastrointestinales, enteritis y cistitis crónicas recidivantes durante y después del tratamiento antibiótico.

Efecto Bacteriostático vs. Bactericida

Además de la clasificación en función de su mecanismo de acción, los antibióticos se pueden diferenciar por su acción bactericida o su acción bacteriostática. Esta diferencia es importante para el tratamiento. Los principios activos con acción bactericida dependiente de la concentración deben administrarse a dosis altas durante un período de tiempo corto, mientras que en el caso de las sustancias bacteriostáticas y las sustancias con acción bactericida dependiente del tiempo es más importante mantener concentraciones antibacterianas eficaces durante un período de tiempo más largo.

Los principios activos bacteriostáticos y los bactericidas muestran una cinética de inhibición diferente. Los dos principios activos, el bacteriostático y también el bactericida, inhiben el crecimiento bacteriano como muestra la figura 3. En el caso del principio activo bactericida, la población bacteriana disminuye de forma más rápida y más acusada. Sin embargo, ninguno de los principios activos consigue la erradicación completa de la población bacteriana. El tratamiento antibiótico es capaz de reducir la población microbiana, pero para lograr la erradicación de los gérmenes residuales deben intervenir las defensas del organismo. La importancia de un sistema inmunitario intacto se pone de manifiesto con especial contundencia en vista de la gravedad que pueden adquirir las infecciones más triviales en pacientes inmunodeprimidos.

Figura 3: Evolución cronológica de la eficacia antimicrobiana de principios activos bacteriostáticos y principios activos bactericidas.

Parámetros del Efecto Inhibitorio y de la Resistencia

La concentración mínima inhibitoria (CMI) o la concentración mínima bactericida (CMB) son las concentraciones de una sustancia con actividad antimicrobiana que inhiben el crecimiento in vitro de una determinada cepa bacteriana o disminuyen la población de gérmenes vitales. Los gérmenes se califican de resistentes si para su inhibición o destrucción hacen falta concentraciones más altas de un principio activo que las que se alcanzan en el organismo a dosis terapéuticas.

Lamentablemente, la CMI y la CMB no son valores inmutables de la potencia de un antibiótico que una vez establecidos sirven para siempre, dado que la sensibilidad de una especie bacteriana frente a un principio activo antibiótico puede ir disminuyendo. El desarrollo de resistencia se debe, bien a una selección de gérmenes menos sensibles, bien a mutaciones en las bacterias como consecuencia de las cuales se activan funciones o enzimas a través de las que la bacteria se puede sustraer a la acción antibiótica (resistencia secundaria).

Tratamiento Antibiótico en Odontología

El procedimiento ideal para elegir un antibiótico y determinar la dosis adecuada es la identificación del germen o de los gérmenes y la determinación de su sensibilidad frente a los antibióticos disponibles. Por motivos técnicos y de tiempo, este procedimiento se aplica sólo en casos excepcionales en la consulta dental. En su lugar, la elección del antibiótico se orienta habitualmente por datos estadísticos de frecuencia con la que se identifican los gérmenes en una determinada infección y por la sensibilidad de éstos, estudiada recientemente en uno de los institutos microbiológicos regionales.

Antes de exponer situaciones terapéuticas concretas hay que resaltar que la administración de antibióticos no suele ser la medida más importante ni tampoco la única en el tratamiento de las infecciones odontogénicas. Este comentario previo es importante, dado que este artículo se centra en los principios activos antiinfecciosos. En el caso de los abscesos, por ejemplo, el drenaje quirúrgico es el tratamiento de elección y el tratamiento antibiótico sólo cumple una función complementaria.

Infecciones Odontogénicas

En general, las infecciones odontogénicas son infecciones mixtas, es decir, en ellas están implicados varios gérmenes patógenos. Hasta hace algunos años, se recomendaba administrar penicilina V como tratamiento de elección. La aparición de nuevos datos respecto a la situación de las resistencias, sobre todo de gérmenes anaerobios en infecciones odontogénicas, obligó a la comisión de expertos de la Sociedad Paul Ehrlich a revisar esta recomendación: la penicilina V es sustituida por una aminopenicilina combinada con un inhibidor de la β-lactamasa. A diferencia de la penicilina V, el efecto inhibitorio de las aminopenicilinas incluye entre el espectro de gérmenes habitual algunas especies patógenas gramnegativas.

Aminopenicilinas

Las aminopenicilinas disponibles incluyen la ampicilina y la amoxicilina. La amoxicilina se absorbe casi totalmente (70-95%) después de la administración oral, mientras que en el caso de la ampicilina la absorción se reduce al 40%. La fracción no reabsorbida de la ampicilina, es decir, la que permanece en la luz intestinal, daña la flora intestinal. Por lo tanto, el tratamiento con ampicilina se asocia a menudo a trastornos gastrointestinales. Éste es el motivo por el que se recomienda cambiar a amoxicilina, al menos para el tratamiento oral.

Con las penicilinas se obtienen concentraciones tisulares (también óseas) suficientemente altas. La amoxicilina se elimina por vía renal. Su semivida de 1-2 h es aproximadamente dos veces mayor que la de la bencilpenicilina. Las aminopencilinas se descomponen y, por consiguiente, se inactivan por acción de la enzima β-lactamasa. Dado que la resistencia frente a la penicilina se basa en gran parte en la inducción de la β-lactamasa bacteriana es útil combinarla con un inhibidor de la misma.

Antibióticos Comunes y su Uso

Como sabemos, la mayor parte de los gérmenes anaerobios que se hallan en las infecciones orofaciales son sensibles a las penicilinas, eritromicinas, clindamicina, doxiciclina y metronidazol. El antibiótico administrado dependerá de la sensibilidad del microorganismo, de las características del paciente y de las posibles alergias.

Algunos antibióticos comunes incluyen:

• Amoxicilina: 500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico vía oral cada 8h. O bien 875 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico según la gravedad del proceso.
• Clindamicina: Penetra en los tejidos orales y también es activa frente a los anaerobios penicilin-resistentes.
• Doxiciclina: De entre ellas la doxiciclina es la de elección, la dosis es de 200 mg/día el primer día y 100 mg/ día los siguientes.
• Azitromicina: Solo tres días de tratamiento a dosis de 500 mg /día en una sola toma consiguen resultados similares a los obtenidos en 7-10 días con otros macrólidos y betalactámicos.

Tabla resumen de antibióticos y sus usos:

Consideraciones Especiales

• Embarazo y Lactancia: No prescribir tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina en estolato, así como las sulfamidas durante el tercer trimestre, o bien el metronidazol en el primer trimestre.
• Celulitis Graves: En la celulitis graves el paciente se ingresará y el tratamiento se hará con vía endovenosa, siendo múltiples las pautas terapéuticas empleadas. Amoxicilina y ácido clavulánico 2 gramos I.V. cada 8 horas asociado a Clindamicina 600 mg/cada 8 horas.

El tratamiento antibiótico debe ser complementado con el drenaje y desbridamiento del absceso para liberar el pus, evitar la creación de zonas que cronifiquen y oxigenar el medio. Diariamente se revisa mediante la palpación para valorar la fluctuación y decidir el momento de actuar. Tras este tratamiento el paciente notará una evidente mejora clínica. Luego ya se procederá al tratamiento odontológico o la exodoncia del diente que haya producido el absceso.

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