Etiopatogenia de la Enfermedad Periodontal: Una Revisión Exhaustiva

Las enfermedades periodontales son un conjunto de infecciones bacterianas que afectan las encías y las estructuras de soporte del diente. Estas infecciones son producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival. Las bacterias anaerobias gramnegativas más importantes y prevalentes en el área subgingival son el Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyro-monas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi) y Tannerella forsythensis (Tf). Estas bacterias tienen un importante papel en el comienzo y posterior desarrollo de la periodontitis participando en la formación de la bolsa periodontal, destrucción del tejido conectivo y reabsorción del hueso alveolar a través de un mecanismo inmunopatogénico.

Evolución de la enfermedad periodontal.

Infecciones Periodontales: Una Perspectiva General

El término infección se emplea para referirse a la presencia y multiplicación de microorganismos en el cuerpo. Las infecciones periodontales son un conjunto de enfermedades que, localizadas en la encía y las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar), están producidas por ciertas bacterias provenientes de la placa subgingival.

El Papel de las Bacterias

Estas bacterias son esenciales para el inicio de la enfermedad, pero existen factores predisponentes del hospedador y microbianos que influyen en la patogénesis de la enfermedad. La microbiota bacteriana periodontopatógena es necesaria pero no suficiente para que exista enfermedad, siendo necesaria la presencia de un hospedador susceptible. Por lo tanto, la microbiota bacteriana periodontopatógena es necesaria pero no suficiente para que exista enfermedad, siendo necesaria la presencia de un hospedador susceptible.

Una vez establecida la periodontitis, se forma un infiltrado inflamatorio constituido por diferentes tipos celulares como macrófagos y linfocitos, que producirán distintos subtipos de citoquinas, mediadores biológicos responsables de la inmunopatología de diversas enfermedades.

Las bacterias son un factor clave en la enfermedad periodontal.

En estado de buena salud hay un equilibrio entre la agresión de bacterias y la resistencia del hospedador. Al romperse este equilibrio, bien sea por un aumento del número y/o virulencia de los gérmenes o bien por una disminución de las defensas, surge la enfermedad. Al actuar sobre el tejido conectivo, las bacterias provocan una serie de reacciones inflamatorias e inmunológicas en el hospedador que se traducen en un acúmulo de células asociadas a la activación de procesos de destrucción periodontal.

Formación del Biofilm

La mayor parte de los microorganismos encontrados en la naturaleza crecen sobre las superficies en forma de biofilm, siendo la placa dental un claro ejemplo del mismo. Actualmente se sabe que el fenotipo que expresan las bacterias al crecer sobre una superficie es diferente a cuando lo hacen de forma planctónica. Esto va a tener una importante relevancia clínica, especialmente debido al incremento en la resistencia de los biofilms a los agentes antimicrobianos.

La formación de un biofilm pasa por una serie de fases, que comienzan con la adsorción de moléculas del huésped y bacterianas a la superficie del diente para formar la llamada película adquirida, que permite que los microorganismos transportados de forma pasiva hasta ella interaccionen mediante fuerzas de atracción de Van der Waals y fuerzas de repulsión y atracción electrostáticas, para crear una unión débil. Posteriormente esta unión se refuerza mediante la aparición de fuertes interacciones mediadas por moléculas específicas en la superficie de las bacterias (adhesinas) con los receptores complementarios de las mismas en la película dental. Con el paso del tiempo, los fenómenos de coagregación de nuevos colonizadores y los de multiplicación permitirán la adhesión firme de las bacterias a la superficie dental.

Hay estudios epidemiológicos que han demostrado una asociación significativa entre la gravedad de las enfermedades periodontales, la cantidad de placa dental y el grado de higiene bucal, existiendo una relación causa-efecto entre la formación y el acúmulo de placa dental y el desarrollo de la gingivitis. En este sentido son importantes los estudios de Löe (5) (1965), en Dinamarca sobre la gingivitis experimental en los que demostró una asociación significativa entre acúmulo de placa bacteriana y gingivitis en los 21 días que duró el experimento. El cuadro clínico de la gingivitis desapareció al reiniciar los métodos de higiene bucal y control de placa.

Los estudios longitudinales sugieren un curso episódico en la progresión de la enfermedad caracterizado por fases de quietud y exacerbación, estando representadas las primeras por un reposo y las segundas por signos de destrucción tisular. Estos episodios de destrucción periodontal están asociados a distintos cambios en la población celular que confirma el infiltrado inflamatorio localizado en el tejido conectivo subepitelial (neutrófilos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas, etc.).

Factores Predisponentes y Microbianos

A partir de la década de los 90 se ha postulado que en la patogénesis de las enfermedades periodontales ocupan un especial protagonismo, por un lado, los factores predisponentes del hospedador (como la falta de higiene oral, edad, factores sistémicos como el tabaco, diabetes, predisposición genética, alteración de las defensas, etc.) y por otro lado, los factores microbianos que influyen en la periodontopatogenicidad de los gérmenes (como son los factores específicos de adherencia bacteriana).

En el momento del nacimiento, la cavidad oral es estéril, aunque rápidamente se inicia la colonización bacteriana, constituyéndose la llamada flora microbiana oral o microbiota, donde cohabitan aerobios, anaerobios estrictos (65%), especies saprófitas y patógenas. El equilibrio (eubiosis) puede alterarse por factores exógenos o endógenos con lo que se presenta la enfermedad (disbiosis).

La placa bacteriana localizada en el margen gingival (supra y subgingival) es la iniciadora de la enfermedad, en mayor medida por supuesto la subgingival que tiene un mayor contacto con los tejidos de soporte del diente. Esta última placa está formada por bacterias anaerobias, gram negativas, formas móviles y espiroquetas, localizadas en un área donde se dan condiciones muy favorables (bolsa, anaerobiosis, PH, potencial óxido-reducción, menor autoclisis, etc). Así pues, la microbiota es polimicrobiana y mixta siendo las enfermedades muchas veces consecuencia de asociaciones bacterianas complejas.

Clasificación de las Enfermedades Periodontales

Durante muchos años, la Asociación Americana de Periodoncia ha clasificado las enfermedades periodontales en gingivitis y periodontitis (suave, moderada, severa y refractaria), en función de la región periodontal afectada. En 1989 en el World Workshop on Clinical Periodontics se estableció una nueva clasificación caracterizada por la incorporación de nuevas entidades nosológicas.

Posteriormente, en el Primer Workshop Europeo de Periodoncia (1993) se propone una clasificación más simple de las enfermedades periodontales basada principalmente en los factores causales asociados a las mismas y en la diferente respuesta del hospedador. Estas clasificaciones han sido ampliamente empleadas tanto por clínicos como por investigadores, sin embargo, presentan una serie de fallos.

De este modo, en la clasificación del International Workshop, de 1989, existe un solapamiento entre las diferentes categorías, destaca la ausencia de la enfermedad gingival, se hace un énfasis inadecuado en la edad de comienzo de la enfermedad así como en las tasas de progresión y la existencia de unos criterios de clasificación inadecuados. Por otro lado, la clasificación Europea de 1993 carece de los detalles necesarios para la adecuada identificación del gran espectro de enfermedades periodontales que se encuentran en la práctica clínica.

Por ello, en el World Workshop in Periodontics de 1996 se enfatiza la necesidad de revisar las clasificaciones existentes y crear una nueva. En 1997, la Asociación Americana de Periodoncia decide formar un comité encargado de esta tarea, y es en el International Workshop for a Clasification of Periodontal Diseases and Conditions (1999) cuando se aprueba la clasificación propuesta por dicho comité.

Enfermedades Gingivales Inducidas por Placa

El término "enfermedades gingivales" se emplea para definir el patrón de signos y síntomas de diferentes enfermedades localizadas en la encía. Todas ellas se caracterizan por presentar placa bacteriana que inicia o exacerba la severidad de la lesión, ser reversibles si se eliminan los factores causales y por tener un posible papel como precursor en la pérdida de inserción alrededor de los dientes. Clínicamente se aprecia una encía inflamada, con un contorno gingival alargado debido a la existencia de edema o fibrosis, una coloración roja o azulada, una temperatura sulcular elevada, sangrado al sondaje y un incremento del sangrado gingival. Todos estos signos están asociados a periodontos con niveles de inserción estables sin pérdidas de inserción, o estables aunque en periodontos reducidos.

La gingivitis inducida por placa es una inflamación de la encía debida a la localización de bacterias en el margen gingival, y que posteriormente se puede extender a toda la unidad gingival. Los hallazgos clínicos característicos son el eritema, edema, sangrado, sensibilidad y agrandamiento. Su severidad puede verse influenciada por la anatomía dentaria así como por las situaciones restauradoras o endodónticas de cada caso.

La gingivitis asociada a la pubertad comparte la mayor parte de los signos clínicos de la gingivitis inducida por placa pero su principal diferencia se basa en la propensión elevada a desarrollar signos francos de inflamación gingival en presencia de cantidades relativamente pequeñas de placa bacteriana durante el período circumpuberal. Durante la pubertad se produce una serie de cambios endocrinos caracterizados por la elevación de los niveles de hormonas esteroideas en sangre y que van a ser los responsables del estado de la inflamación de la encía.

La gingivitis asociada al ciclo menstrual se caracteriza por una respuesta inflamatoria moderada de la encía previa a la fase de ovulación, con un incremento del exudado gingival en un 20%, debido a la elevación de los niveles de hormonas luteinizantes (>25 mU/ml) y/o de estradiol (>200 pg/ml).

La gingivitis asociada al embarazo es una inflamación proliferativa, vascular e inespecífica con un amplio infiltrado inflamatorio celular. Clínicamente se caracteriza por una encía intensamente enrojecida que sangra fácilmente, engrosamiento del margen gingival, hiperplasia de las papilas interdentales que pueden dar lugar a la aparición de pseudobolsas. Löe y Silness (11), en 1963, describen que los primeros síntomas aparecen en el segundo mes de embarazo y continúan hasta el octavo, momento a partir del cual se observa cierta mejoría para estabilizarse finalmente tras el parto. Los estudios clínicos muestran una prevalencia que varía entre el 35 y el 100% de las embarazadas.

El granuloma gravídico, también llamado tumor del embarazo, es una reacción inflamatoria proliferativa fibrovascular exagerada en relación a un estímulo ordinario localizada fundamentalmente en la encía. Se describe como una masa localizada roja o roja-amoratada, nodular o ulcerada que sangra fácilmente y que aparece frecuentemente en mujeres (0,5- 5%) en torno al segundo trimestre de embarazo y crece a lo largo del mismo alcanzando un tamaño que no suele superar los 2 cm. Su etiología es desconocida, pero se han implicado factores traumáticos, higiénicos y hormonales.

En la gingivitis asociada a diabetes mellitus el nivel de control diabético es más importante que el control de placa en la severidad de la inflamación gingival. Este tipo de gingivitis suele presentarse en niños con una diabetes mellitus tipo I mal controlada.

La gingivitis asociada a leucemia se caracteriza por presentar unos tejidos gingivales inflamados y esponjosos con una coloración que varía entre el rojo y el morado. El sangrado gingival es frecuente y puede ser la primera manifestación de una leucemia aguda o crónica en un 17,7 % y un 4,4% de los casos, respectivamente.

Los agrandamientos gingivales están asociados a la ingesta de anticonvulsivantes (fenitoína), inmunosupresores (ciclosporina A) y bloqueantes de los canales del calcio (nifedipino, verapamilo, diltiazem, valproato sódico). Existen variaciones inter e intrapacientes, aunque se suelen producir en la porción anterior de la encía, con mayor prevalencia en pacientes jóvenes. Suele aparecer a los tres meses de uso del fármaco, normalmente a nivel de la papila y no se asocia a pérdida de inserción.

Fases de la Enfermedad Periodontal

1. Gingivitis
2. Periodontitis inicial
3. Periodontitis moderada
4. Periodontitis avanzada

1. Gingivitis: El desarrollo de la enfermedad periodontal siempre va precedido de una fase de inflamación del tejido blando (gingiva), causado por la presencia de placa bacteriana. Si se prolonga en el tiempo, evoluciona hacia la destrucción del tejido duro (el hueso alveolar), especialmente en las personas que tienen algún tipo de susceptibilidad o predisposición genética. La gingivitis, con un tratamiento adecuado, es totalmente reversible.

2. Periodontitis inicial: Si, como hemos apuntado en el apartado anterior, el acumulo de placa y el ataque de las bacterias persiste, la irritación e inflamación crónica producirá la destrucción, generalmente irreversible, del hueso que soporta el diente. En esta etapa, aparecen las bolsas periodontales y aumenta el surco de la encía. Llegados a este punto, se hace necesario seguir un tratamiento profesional. Tener unos buenos hábitos de higiene domésticos es fundamental, pero no suficiente, para evitar la progresión de la enfermedad.

3. Periodontitis moderada: Cuando no se consigue frenar la enfermedad periodontal inicial, esta seguirá su curso. La encía se va retrayendo y las bacterias llegan a destruir un tercio del hueso que soporta el diente. El tratamiento se hace cada vez más complicado, pudiendo precisar medidas quirúrgicas que aseguren la eliminación de las bacterias y factores locales implicados.

4. Periodontitis avanzada: En esta fase de la enfermedad periodontal se ha producido una pérdida del nivel de inserción de más de la mitad de la superficie radicular. El diente puede adquirir movilidad e inestabilidad e, incluso, se puede producir la caída espontánea del mismo.

Síntomas de la Enfermedad Periodontal

En los momentos iniciales de la enfermedad periodontal, los síntomas pueden ser muy sutiles. Suelen ser silentes, especialmente en los pacientes fumadores, en los que los efectos sobre la vascularización local del tabaco hacen que se inicie la enfermedad de forma inadvertida. En la fase inicial, los síntomas de la periodontitis normalmente son pocos y se pueden revertir si se diagnostican y se tratan de manera temprana, de aquí la importancia de acudir al dentista con regularidad.

• Inflamación y cambio de color en las encías.
• Ocasionalmente puede aparecer sensibilidad dentinaria (molestias al tomar cosas frías, calientes, dulces o ácidas).

Una vez que ya se ha iniciado la periodontitis, el signo más importante es objetivado por el odontólogo al explorar la encía del paciente con un instrumento calibrado en milímetros que mide la profundidad del surco de la encía sobre el diente. Esto se conoce como sondaje periodontal o medición de la profundidad de sondaje.

Una encía sana mide habitualmente no más de 3 milímetros. Si el sondaje nos da una medida superior, quiere decir que la encía está inflamada o bien que la inserción de la encía se ha desplazado verticalmente como consecuencia de una pérdida de tejido óseo. Esta situación, que caracteriza el paso de una gingivitis a una periodontitis, se confirma con radiografías, que nos corroboran si ha habido o no destrucción del hueso.

En la fases moderadas y avanzadas suelen verse dientes con mayor exposición de la corona clínica, provocada por la pérdida periférica del tejido.

Factores de Riesgo y Susceptibilidad

Uno de los más importantes es el tabaquismo, que se asocia a un riesgo de 2 a 7 veces mayor, y además oculta los síntomas en la fase inicial. La predisposición genética y procesos sistémicos como la diabetes, la obesidad y el estrés están también relacionados con la enfermedad periodontal. De hecho, pueden agravar su evolución, además de producir una pobre respuesta del tratamiento en muchos casos.

La susceptibilidad a experimentar un avance o una reactivación o recaída en la enfermedad no desaparece. Es fundamental concienciarse de la necesidad de realizar revisiones frecuentes y visitas de mantenimiento de por vida para evitar la recidiva de la enfermedad y asegurar su inactividad.

Opciones de Tratamiento

• Higiene rigurosa: Ante una gingivitis, lo primero será instruir al paciente en una técnica de cepillado correcta e instaurar hábitos saludables. En la fase de gingivitis, se pueden utilizar colutorios y geles específicos. La higiene profesional que elimine toda la placa y sarro presente puede ayudar a la resolución de los casos más rebeldes.
• Raspado y alisado radicular: Cuando tenemos ya una periodontitis inicial, o nos encontramos en la fase de mantenimiento, disponemos del tratamiento de raspado y alisado radicular, que consiste en la eliminación de todas las bacterias de la superficie radicular con anestesia local (especialmente a nivel subgingival). Esto puede completarse con medidas antimicrobianas (antibióticos) específicas.
• Cirugía periodontal: Si en la evolución de la enfermedad aparecen brotes y mayores pérdidas de inserción, o es una enfermedad periodontal moderada-avanzada, el tratamiento con raspado y alisado pude ser insuficiente y debe complementarse con técnicas quirúrgicas que, en ocasiones, pueden incluso proporcionar regeneración de algunos de los tejidos perdidos.

Consejos de Higiene Bucodental

La higiene bucal es la piedra angular del tratamiento de las afecciones de la encía. Ya sea a nivel profesional o de autocuidado diario en casa, es imprescindible para el éxito de cualquier tratamiento periodontal.

• Técnica de cepillado correcta: Debe realizarse el cepillado y limpieza del surco gingival con técnicas específicas. La técnica de BASS, que introduce las cerdas del cepillo en la encía, inclinando a 45 grados el cabezal, es especialmente útil.
• Tres veces al día: Es recomendable cepillarse los dientes tres veces diarias después de las comidas principales. Son imprescindibles la matutina, tras el desayuno, y la nocturna, antes de irse a dormir. Deben evitarse los cepillos de cerdas duras.
• Utilizar pastas de dientes específicas: Son coadyuvantes para mantener la salud periodontal.
• Cepillo eléctrico: Puede ayudar a los pacientes periodontales más perezosos, o con dificultades específicas de higiene (problemas motores, pacientes especiales, etc.), aunque no es lo fundamental.
• Higiene interdental: El cepillado estándar no es suficiente para el control de la placa dental que se acumula entre los dientes. Para complementarlo tenemos herramientas como el hilo dental, los cepillos interdentales y los irrigadores dentales, especialmente útiles para las personas que llevan implantes dentales.
• Vida sana: Es importante para el cuidado de las encías llevar una vida sana, con una alimentación equilibrada, evitar el estrés en lo posible, no fumar e instaurar hábitos como el deporte.

El tratamiento periodontal requiere una combinación de higiene profesional y cuidados en casa.

El Estrés y su Influencia en la Enfermedad Periodontal

En el carácter crónico de la periodontitis, condiciones o factores de riesgo están implicados en la progresión de esta enfermedad. Algunos ejemplos son diabetes, tabaco, desórdenes genéticos, etc. Recientemente, diferentes estudios han intentado relacionar el estrés psicológico con la prevalencia y progresión de la enfermedad periodontal. Estos trabajos han tenido diferentes resultados dependiendo de la población estudiada.

El estrés es un proceso adaptativo y de emergencia que genera emociones, pero no es una emoción en sí mismo. Así, cada emoción está desencadenada por un tipo de situaciones muy específicas, mientras que el estrés se desencadena ante cualquier cambio en la estimulación o alteración de las rutinas cotidianas. Las emociones se caracterizan por poseer una forma de afrontamiento propia de cada emoción, mientras que el estrés moviliza una amplísima gama de posibles afrontamientos. El estrés no implica necesariamente que sean sucesos negativos; las situaciones positivas también pueden llevar a estrés. Los sucesos que dan lugar a estrés se llaman estresores porque son percibidos como amenazantes o desafiantes.

Hans Selye, un médico de Canadá, dedicó muchos años a examinar la respuesta del cuerpo a los estresores. Encontró que la respuesta de estrés, a lo que llamó síndrome general de adaptación, era sistemática y podría ser encuadrada en tres fases (Selye, 1976). Durante la primera fase (reacción de alarma), el cuerpo se prepara para enfrentarse con el estresor. Las hormonas adrenales tales como epinefrina, o adrenalina, son liberadas dentro del torrente sanguíneo, originando un incremento en la tasa cardíaca y respiratoria. Debido a que el mayor esfuerzo del cuerpo es focalizado para la preparación al enfrentamiento con el estresor, la resistencia del cuerpo se reduce temporalmente en otra parte. Si el estresor persiste, el cuerpo entra en la fase de resistencia. En esta fase, el cuerpo intenta conducir los recursos de emergencia a un nivel más normal, aunque está funcionando a un nivel más alto que lo normal. Si el estresor desaparece durante esta fase, el cuerpo retorna a un nivel de funcionamiento normal (1). Al contrario, si la situación que produce estrés continúa, comienza la fase de agotamiento. Es en este punto donde el cuerpo comienza a agotarse, y reaparecen muchos de los síntomas de reacción de alarma.

Mecanismo Patogénico de la Asociación Estrés-Enfermedad Periodontal

Está ampliamente reconocido el impacto que produce el estrés agudo y crónico sobre el sistema inmune. El estrés agudo tiene un efecto estimulante sobre el sistema inmune, mientras que en el caso del estrés crónico (fundamentalmente con depresión) la regulación del sistema inmune podría estar disminuida. De todos modos, existe una variabilidad individual en la respuesta inmunológica al estrés.

El estrés es sugerido como un importante factor destructor de la regulación de la homeostasis entre microflora oral y el sistema inmune del hospedador (Genco 1992, Ainamo y Ainamo 1996, Seymour y cols 1993, Breiviky cols 1996). Estudios psicoinmunológicos observaron que la defensa inmune contra antígenos se ve influida por la interacción entre comportamiento (estrés), sistema nervioso central y células del sistema inmune. Estas interacciones están mediadas por un "complejo inmuno-neuro-endocrino".

tags: #etiopatogenia #de #la #enfermedad #periodontal