La ortodoncia moderna ofrece diversas alternativas para corregir maloclusiones dentales, y la opción de evitar extracciones de premolares es cada vez más popular. A través de casos clínicos, exploraremos cómo esta técnica, combinada con herramientas como los TADs (Tornillos de Anclaje Esquelético) y la cirugía periodontal, puede lograr resultados sorprendentes.
Caso Clínico 1: Corrección de Apiñamiento y Sonrisa Gingival con TADs
En este caso clínico, el Dr. Brian Liao, instructor de Progressive Orthodontic Seminars (POS), trata a una joven paciente con problemas de apiñamiento dental, protrusión y sonrisa gingival pronunciada. La paciente, una mujer de 20 años, acude a la consulta del Dr. Liao buscando una solución a varios problemas estéticos y funcionales que afectan a su autoestima. Sus principales quejas son el apiñamiento dental, la protrusión de los incisivos y una exposición excesiva de encía al sonreír, lo que se conoce como sonrisa gingival.
En la primera visita, la paciente presenta una exposición gingival de alrededor de 7-8 mm con un perfil convexo según el plano E. La paciente también muestra un perfil bimaxilar con un ángulo interincisal de unos 115 grados. Esquetalmente, era promedio con un FMA de 24. Su ángulo CC-N-A de 65 grados estaba por encima del rango normal (50-56 grados), lo que confirma el exceso vertical maxilar que provocaba la sonrisa gingival.
El Dr. Liao presenta a la paciente varias opciones de tratamiento, diseñadas para abordar sus principales preocupaciones: la protrusión y la sonrisa gingival. El tratamiento sin extracciones se descarta rápidamente, ya que no habría corregido eficazmente el perfil protrusivo. Por otro lado, la extracción de premolares tanto en la arcada superior como en la inferior corrige la protrusión, pero podría aumentar la exposición gingival.
Para evitar este efecto, se decide utilizar anclaje esqueletal (TADs), lo que permite intruir los dientes superiores y reducir la cantidad de encía visible. Desde el principio, la paciente deja claro que su objetivo es no mostrar encía al sonreír. Por ello, se establecen expectativas realistas sobre lo que puede lograrse con la combinación de ortodoncia, anclaje esqueletal y cirugía, alcanzando un consenso entre el Dr. Liao y la paciente.
Después de dos años y medio de tratamiento, se retira la aparatología y los resultados son altamente satisfactorios. El resultado es tan notable que algunos amigos le preguntan si se ha sometido a una cirugía plástica. Además de mejorar su estética dental, la armonía facial también se ve considerablemente potenciada gracias a la corrección de la protrusión y la reducción de la exposición gingival. El caso del Dr. Brian Liao demuestra cómo el uso de técnicas avanzadas, como los TADs, las placas y la cirugía periodontal, puede ofrecer resultados extraordinarios en la corrección de la sonrisa gingival.
CLASE II DENTARIA SIN EXTRACCIONES PRIMERA PARTE
Caso Clínico 2: Extracción Compensatoria de un Incisivo Inferior
Se presenta a un paciente masculino de 17 años dos meses de edad, con ligera asimetría facial y perfil convexo, presenta clase ósea II, patrón hiperdivergente, clase l molar bilateral, clase ll canina bilateral, apiñamiento leve en arcada superior e inferior, OD 31 vestibularizado, sobremordida horizontal aumentado y sobremordida vertical dentro de la norma.
Se determinó como plan de tratamiento el uso de brackets MBT slot 0.022” con la extracción de primeros premolares superiores y de un incisivo central inferior como plan de tratamiento compensatorio debido al grado de apiñamiento que presentaba obteniendo clase molar II funcional y canina I bilateral, sobre mordida horizontal y sobre mordida vertical adecuados, guía incisiva, desoclusiones en lateralidades y una sonrisa armónica.
Durante el tratamiento ortodóncico, Nanda menciona que la extracción del incisivo inferior es una de las alternativas en los casos de apiñamiento en el arco mandibular. La extracción de incisivos mandibulares es una terapia apropiada en ciertos tipos de maloclusión, se debe seleccionar cuidadosamente, es especialmente adecuado para los pacientes con clase ósea I y leves maloclusiones de clase ósea III con leve tendencia a mordida abierta.
Según Zachrisson, la extracción del incisivo lateral es generalmente preferida porque es menos notoria en la estética, pero el incisivo que está más fuera del arco natural y más cercano al apiñamiento es usualmente el mejor candidato para extracción. Es importante mencionar, que cuando se alinearan los dientes de una arcada dental para corregir el apiñamiento, es necesario verificar que exista espacio suficiente en el arco, realizar las mediciones necesarias y determinar el incisivo a extraer y lograr con esto, una posición óptima de los dientes la cual nos brinde la función, estabilidad y estética requerida para el paciente.
La extracción de un incisivo inferior tiene muchas ventajas con respecto a las extracciones de premolares, primero se reduce el tiempo de tratamiento (especialmente si el apiñamiento está en el sector anterior), segundo se espera un tratamiento mucho más estable en la región anterior debido a que el ancho intercanino no se altera notablemente. Finalmente, debido a que se requiere de una mínima retracción a diferencia de la extracción de premolares, no se cambia mucho la posición anteroposterior de los incisivos mandibulares permitiendo conservar un perfil armónico.
La extracción de un incisivo inferior tiene algunas desventajas, por ejemplo: si no existe una discrepancia de Bolton inferior el cierre del espacio se traducirá en un aumento del overjet.
Detalles del Caso Clínico
Paciente masculino de 17 años 02 meses de edad el cual refiere como motivo de consulta «quiero que me arreglen mis dientes porque están mal». Se le tomaron fotografías extraorales de frente, serio y sonrisa así como la lateral, contorno facial oval, una buena relación de los tercios medios, en la sonrisa muestra la totalidad de las coronas clínicas, presenta corredores bucales y el leve apiñamiento en la zona anterosuperior, perfil convexo, ángulo nasolabial aumentado, distancia interlabial así como Stomion borde incisal dentro de la norma, presenta una retroquelia superior así como una leve retrusión del mentón blando.
En la radiografía lateral de cráneo observamos la clase II esquelética, crecimiento hiperdivergente, los incisivos superiores dentro de la norma y los inferiores proinclinados. En la radiografía panorámica inicial se observa una forma de cóndilos cortos, unas ramas cortas sin asimetrías ni patologías aparentes, fórmula dentaria completa y presencia de los terceros molares incluidos. En las fotografías intraorales iniciales observamos una clase I molar bilateral, clase II canina bilateral, leve apiñamiento superior e inferior, el OD 31 vestibularizado. Overjet aumentado y overbite dentro de la norma, presenta forma de arcada oval tanto superior como inferior, presentando apiñamiento leve así como rotaciones de los órganos dentarios, en arcada inferior se observa el 31 vestibularizado.
Las opciones que se consideraron para el tratamiento de este paciente fue extracción de cuatro primeros premolares; sin embargo, el realizar extracción de los premolares implicaría un tiempo de tratamiento mayor debido a la pérdida de anclaje de los sectores posteriores. Por lo tanto se decidió realizar extracción de OD 14 y 24 y de un incisivo central inferior izquierdo (31) debido a la presencia del problema periodontal; se colocó aparatología MBT 0.022”. Se inició la fase de alineación y nivelación mediante alambres CuNiTi de 0.016”, CuNiTi 0.019” × 0.025” y SS 0.019” × 0.025”.
La relación céntrica fue coincidente con oclusión céntrica con una clase molar II funcional. En las fotografías finales podemos observar que una vez cerrados los espacios, se logró una clase molar II funcional debido a las extracciones de premolares superiores, la clase canina I se logró sin problema, la sobremordida horizontal y vertical son adecuadas; se mantuvo el mismo perfil armónico que presentaba el paciente. El tiempo activo de tratamiento fue de 18 meses.
Al paciente se le realizó extracción de premolares superiores para mejorar la forma de arco, la mecánica de deslizamiento se facilitó debido a la técnica.
Retratamiento Ortodóncico sin Extracciones
La recidiva es un escenario ineludible para el especialista; en la práctica ortodóncica varias recomendaciones han sido establecidas para prevenirla, mencionando entre éstas: mantener la forma de arco original, de manera particular la forma de arco inferior, no modificar la distancia intercanina, no modificar la inclinación buco-lingual de los incisivos, obtener un buen engranaje oclusal, realizar fibrotomía circunferencial supracrestal y sobrecorregir dientes rotados.
El presente caso clínico corresponde al de una paciente de 25 años de edad, tratamiento ortodóncico previo con extracción de cuatro primeros premolares, moderado apiñamiento superior, moderado apiñamiento inferior, gingivitis, ningún síntoma de trastorno temporomandibular y anormalidades anatómicas en órganos dentales 3.4 y 4.4.
Objetivos del Tratamiento
- Preparar el caso clínico para remisión a odontología restauradora.
- Establecer una correcta sobremordida horizontal y vertical.
- No modificar la forma de arco original.
- Coincidir líneas medias.
- Obtener un correcto ajuste oclusal.
- Conseguir un buen paralelismo radicular.
- Mejorar la salud periodontal.
Métodos
Tratamiento a realizar sin extracciones, aparatología fija Roth In-Ovation® 0.022” x 0.028”, uso de expansor Palatino Termo Activado® para obtención de espacio en la arcada superior.
Resultados
Todos los objetivos fueron conseguidos a pesar de las anormalidades anatómicas dentales, salvo el paralelismo radicular en todas las piezas por anormalidades de forma también en la porción radicular.
En resumen, el caso clínico se llevó de acuerdo con las recomendaciones ortodóncicas para evitar un segundo episodio de recidiva y al mismo tiempo obtener un buen pronóstico para su remisión al departamento de odontología restauradora.
Conclusión
La ortodoncia sin extracciones de premolares es una opción viable y efectiva para muchos pacientes, especialmente cuando se combinan con técnicas avanzadas como los TADs y la cirugía periodontal. Estos casos clínicos demuestran que es posible lograr resultados estéticos y funcionales satisfactorios, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
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