El pronóstico de un diente endodonciado depende no sólo de que el tratamiento endodóntico se haya realizado correctamente, sino también de la restauración postendodoncia. El sellado coronal inmediato y a prueba de bacterias del sistema de conductos y la restitución de la función masticatoria son dos factores decisivos para el éxito del tratamiento a largo plazo.
En la restauración de dientes endodonciados la prevención de fracturas es un aspecto muy importante, dado que en éstos la incidencia de fracturas es mucho mayor que en los dientes vitales. Esta mayor predisposición a la fractura no es atribuible a la modificación de las características de la dentina después de la pérdida de vitalidad; parece que la fragilidad del diente se produce como consecuencia de la pérdida de tejido radicular y coronal y de la sobrecarga de los dientes por la eliminación de los mecanorreceptores pulpares.
En la restauración de dientes endodonciados con un elevado grado de destrucción cuyo tejido duro coronal remanente no ofrece una retención suficiente para un muñón unido por técnicas adhesivas, es necesario utilizar un anclaje intraconducto adicional. Dicho anclaje se puede obtener por medio de pernos intrarradiculares prefabricados o individualizados. Existe una gran variedad de pernos intrarradiculares metálicos, cerámicos o reforzados con fibra.
En este sentido, es necesario subrayar que los pernos intrarradiculares sólo sirven para la retención de la restauración coronal y no para estabilizar la raíz. Además, la preparación del conducto para la recepción del perno perjudica notablemente la estabilidad estructural de la raíz.
Algunos estudios clínicos han demostrado que el principal motivo de fracaso de dientes endodonciados que reciben pernos intrarradiculares es la pérdida del perno. En tratamientos con pernos intrarradiculares metálicos se hallaron fracturas radiculares longitudinales que conllevaron la extracción de los dientes afectados.
En este punto hay que subrayar que no todos los dientes endodonciados precisan un perno intrarradicular. A lo largo de los últimos años se han publicado distintos conceptos terapéuticos en relación con la pregunta de cuándo está indicado un perno intrarradicular. Se consideraron tanto el tipo de diente como el grado de destrucción de la corona.
La clasificación de los dientes endodonciados por grado de destrucción (reducido, medio o alto) recogida en la postura oficial de la Sociedad Alemana de Odontología (DGZMK) en 2003 deja siempre un margen para la interpretación personal, de modo que en la toma de decisiones sobre la conveniencia de utilizar un perno intrarradicular debe tomarse siempre en consideración la situación clínica global. De acuerdo con las evidencias actuales se sabe que se puede prescindir de recubrir la obturación de los conductos con un cemento tal y como exige la DGZMK en dicha postura oficial.
Para conferir resistencia a la estructura dentaria remanente es necesario hallar una solución a medio camino entre una restauración con una resistencia elevada a la fractura (con frecuencia restauraciones que abarcan las cúspides fabricadas en el laboratorio) y la conservación del mayor volumen posible de tejido duro sano (invasión mínima). Por consiguiente, la utilización de pernos intrarradiculares debería limitarse a aquellas situaciones en las que la cavidad ofrece una superficie de retención y de adhesión insuficientes para la reconstrucción con corona.
También conviene tener en cuenta que durante la función fisiológica los dientes anteriores se ven expuestos principalmente a fuerzas de cizallamiento, por lo que los pernos intrarradiculares parecen estar indicados con más frecuencia que en el sector posterior, especialmente cuando existe un grado elevado de destrucción de tejido. Por otro lado, en dientes del sector anterior con un grado de destrucción bajo o medio de la corona clínica existen las mismas posibilidades de restauración que en el caso de dientes anteriores vitales con un grado de destrucción similar.
Se le conoce con este nombre, a una estructura metálica en una sola pieza, hecha a medida, para ser alojada definitivamente dentro de la raíz del diente/muela (perno), mediante fricción y cementado (no atornillado), sobresaliendo en forma de muñón y sirviendo de fijación intermedia para retener una corona que devuelva la anatomía y función a una pieza dental que estaba destruida o debilitada, y a la cual se le había practicado previamente una endodoncia.
Perno muñón colado en aleación de oro para un Premolar superior.
Pernos Intrarradiculares Reforzados con Fibra
En las restauraciones con coronas de cerámica sin metal se utilizan cada vez con mayor frecuencia, dadas sus ventajas estéticas, sistemas de pernos de color dentario que se fijan en el conducto radicular con técnicas adhesivas. Existen en el mercado pernos de composite reforzados con fibra y pernos de cerámica con base de óxido de zirconio estabilizado con itrio.
Los pernos de composite reforzados con fibra ofrecen la ventaja de que disponen de un módulo de elasticidad similar al de la dentina. Esto permite que las cargas se transmitan a lo largo de todo el perno, evitando la concentración de tensiones y minimizando el riesgo de provocar fracturas radiculares. Así lo confirman varios estudios clínicos y de laboratorio, en los que los fracasos reparables registrados se produjeron principalmente con el uso de pernos reforzados con fibra.
En estudios in vitro de la resistencia a la fractura de dientes anteriores tratados con pernos reforzados con fibra y con pernos de titanio, los dos grupos mostraron valores similares en presencia de un «ferrule» de 2 mm de ancho (preparación de un margen dentinario de 1,5-2 mm de ancho en la porción apical del muñón); sin embargo, también se observó una mayor incidencia de fracasos no reparables con la utilización de pernos reforzados con fibra.
Los autores del estudio advirtieron de que la resistencia a la fractura de un diente restaurado se ve más afectada por el volumen de tejido duro remanente que por el material del perno. Al mismo tiempo se hace evidente la necesidad de realizar una preparación con efecto «ferrule». Con esta preparación, después de cementar la restauración se genera un efecto estabilizador sobre el tejido duro dental remanente en sentido radicular y previene una posible fractura.
Sin embargo, si se intenta llevar a cabo dicha preparación en dientes con un alto grado de destrucción existe el riesgo de perjudicar la anchura biológica. Para solventar dichas situaciones nos podemos servir del alargamiento de corona quirúrgico y, en determinados casos, de la extrusión ortodóncica.
Los pernos reforzados con fibra se fijan principalmente mediante cementado adhesivo. Una ventaja clínicamente relevante de este método reside en que permite reducir la profundidad de inserción de los pernos conservando la misma retención. En la práctica diaria se ha demostrado la viabilidad del cementado hasta la mitad de la longitud del conducto radicular. De este modo se reduce el riesgo de perforar la raíz en el fresado piloto.
Además, al parecer los pernos de composite reforzados con fibra se pueden retirar con facilidad en caso de retratamiento. Dado que las fibras están colocadas en la matriz de composite en la dirección axial del perno, sirven de guía para el sistema de fresas especiales, minimizando el riesgo de perforaciones.
Porción cónica vista a través del microscopio electrónico de barrido del perno reforzado con fibra de vidrio DT Light Post silanizado en fábrica.
Cementado de Pernos Intrarradiculares Reforzados con Fibra
El objetivo del cementado adhesivo de pernos reforzados con fibra en el conducto radicular es crear una unidad funcional con la dentina del conducto, el cemento y el perno intrarradicular. Dado que estos pernos presentan un módulo de elasticidad similar al de la dentina, las fuerzas se concentran en la interfase cemento-dentina y en la interfase perno-cemento, lo que puede provocar una pérdida de retención del perno.
Unión a la superficie del perno: La unión del cemento a la superficie del perno ha sido objeto de numerosos estudios in vitro. El tratamiento previo del perno con silano ofrece resultados en ocasiones contradictorios y no en todos los estudios contribuyó al aumento de la adherencia. Otros tratamientos previos encaminados a lograr la disolución de la matriz de composite de los pernos y la posterior silanización permitieron lograr un aumento significativo de la adherencia; no obstante, hoy se cuestiona la practicabilidad y la relevancia clínica del aumento de dicha adherencia.
Algunos fabricantes ofrecen pernos de fibra pretratados con una superficie optimizada de fábrica mediante un recubrimiento de silicato y silano (DT Light Post SL, VDW, Múnich; ER Dentin Post Coated, Komet, Brasseler, Lemgo). Antes de la prueba en boca la superficie optimizada del perno debe protegerse aplicando una fina capa de protector transparente y repelente de la suciedad basado en metilmetacrilato.
Si se utilizan pernos de fibra sin pretratamiento es importante limpiar el perno antes de colocarlo para lograr una unión estable al cemento; los fabricantes recomiendan utilizar ácido fosfórico o alcohol. La aplicación subsiguiente de un silano o de adhesivo responde básicamente al objetivo de aumentar la humectación del perno.
Sigue sin ser claramente demostrable que la unión química con las fibras o las partículas de relleno expuestas de los pernos obtenida con la aplicación de un silano contribuya a un aumento clínicamente relevante de la retención del perno.
Para optimizar la unión del cemento a la superficie del perno se han desarrollado pernos intrarradiculares de fibra adaptables individualmente con una red polimérica interpenetrante (IPN Ever Stick Post, Stick Tech, Turku, Finlandia). Su superficie externa está provista de una capa disoluble enriquecida con polimetilmetacrilato cuya función es la de posibilitar la difusión de monómeros en la matriz del perno. Según los resultados de diversos estudios in vitro los valores de adherencia obtenidos con estos pernos fueron mejores que los de otros sistemas.
Sin embargo, un estudio clínico prospectivo publicado recientemente arrojó una tasa de éxito de los pernos IPN Post Ever Stick menor que la del sistema de pernos intrarradiculares DT Light reforzados con fibras de cuarzo.
Unión a la dentina del conducto radicular: En comparación con la unión a la dentina de la corona, la unión adhesiva a la dentina del conducto radicular supone un gran desafío, dado que en ésta las condiciones para la adherencia y el cementado son desfavorables. Un factor C elevado, la escasa visibilidad, los restos de sellador y de gutapercha y la irregularidad de las estructuras dentinarias son factores que pueden afectar negativamente a la capa adhesiva.
Por consiguiente, los valores de adherencia a la dentina del conducto radicular son inferiores a los alcanzados con la dentina coronal. No obstante, en el cementado con técnicas adhesivas de pernos intrarradiculares los valores de retención y el sellado obtenidos fueron mejores que con el cementado convencional.
Para el cementado adhesivo de los sistemas de pernos reforzados con fibra se dispone de autoacondicionadores y de autograbantes con ácido fosfórico. Los autoacondicionadores se subdividen en cementos autoadhesivos (como RelyX Unicem, 3M Espe, Seefeld) y en cementos de composite que se aplican en combinación con un primer autoacondicionador (como Panavia F 2.0, Kuraray, Okayama, Japón).
Los estudios in vitro confirmaron que los valores de adherencia en el conducto radicular registrados tras la fotopolimerización inicial con el cemento autoadhesivo de polimerización dual RelyX Unicem superaban los de otros materiales estudiados o eran comparables a los logrados con Panavia F 2.0. Asimismo los datos clínicos mostraron buenos resultados en el cementado de pernos intrarradiculares reforzados con fibra y de pernos de titanio con RelyX Unicem, pero el periodo de seguimiento fue comparativamente más corto.
El cemento autoadhesivo RelyX Unicem está disponible con una punta de prolongación «elongation tip» con la que se puede introducir el material directamente en el conducto.
Con los sistemas adhesivos aplicados en el conducto después del acondicionamiento con ácido fosfórico se registró una infiltración más profunda en la dentina del conducto radicular; no obstante, con estos sistemas se obtuvieron valores de adherencia in vitro comparables o incluso inferiores a los de los sistemas autoacondicionadores.
Desde un punto de vista global, parece que el factor determinante para lograr una buena adherencia en el conducto radicular y por consiguiente el éxito del tratamiento no es la elección de un determinado sistema de cementado, sino la aplicación correcta y la compatibilidad de sus componentes. Para la reconstrucción del muñón se recomienda optar por un material de polimerización dual o química.
Sin embargo, en el uso de materiales de polimerización dual hay que tener en cuenta la conducción lumínica de cada uno de los pernos de fibra. Un estudio publicado recientemente sobre este aspecto reveló diferencias significativas entre los 14 tipos de pernos analizados. En su conjunto la conducción lumínica fue más elevada en el tercio coronal del perno que en los tercios medio y apical.
Paso a Paso de los postes de fibra de vidrio Whitepost FGM
¿Por qué hacer una corona?
No hay perno-muñón sin Endodoncia previa. No hay perno-muñón sin Corona a posteriori. Cuando se ha hecho una endodoncia (quitar el nervio), la pieza queda muy debilitada, primero a causa de la caries que destruyó el tejido dentario y segundo por el procedimiento de apertura de la pieza para poder acceder al nervio, ensanchar y limpiar el conducto para finalmente, poder sellarlo correctamente.
Aunque las paredes externas de la pieza dental, hayan quedado estéticamente intactas, por dentro el diente está literalmente hueco, ha sido vaciado en todo su interior. Además, al quedar desvitalizado, pierde aporte sanguíneo, la dentina se deshidrata y con ello pierde su elasticidad. El diente con el tiempo se vuelve quebradizo, como la rama seca de un árbol.
Si la pieza endodonciada va a servir de pilar para retener y enganchar una prótesis extraíble (prótesis de quita y pon) o como pilar de un puente fijo, las fuerzas que recibe son aún mayores. Otra cosa importante que no se comenta tanto y que es fundamental, son las fuerzas que recibe esa pieza cuando se muerde y aprieta la dentadura (no me refiero a cuando se mastica comida, sino a cuando se aprieta y rechinan las muelas, bruxismo).
Según el tipo de mordida, recibirá diferentes fuerzas de mayor o menor intensidad. La mordida varía y es única para cada persona. Por consiguiente, después de hacer una Endodoncia, en muchísimos casos, sobre todo en molares inferiores y premolares superiores, conviene hacer una Corona de Porcelana en vez de una restauración de composite (empaste blanco). Una pieza con endodoncia es candidata a la fractura a corto o largo plazo.
La Corona cubre, protege, y refuerza la muela endodonciada contra las fuerzas verticales y horizontales que podrían fracturar las paredes adelgazadas de dentina. El empaste, no refuerza a la muela endodonciada. Es la muela quien retiene y soporta al empaste. Cuando el empaste es tan grande como la muela que lo sujeta, o más, es hora de hacer una Corona de porcelana. Por que, si no, te arriesgas a que ésa restauración de empaste, dure poco y termines perdiendo la muela.
Otro caso es una pieza fracturada o con su corona totalmente destruida. Solo queda aprovechable la raíz. En ese caso la posibilidad de empastarla es nula, porque solo tenemos una raíz al ras de la encía. Para hacer una corona sobre una pieza endodonciada, necesitamos reconstruir y reforzar el vacío interno del diente o muela y crear algo resistente que retenga la corona.
El perno-muñón se coloca en la pieza endodonciada, para hacerla más resistente (perno) y para retener (muñón) la corona que va a ser asentada sobre él por fricción y cementado. Para ello, hay que rebajar todo alrededor las paredes delgadas y frágiles del diente y tallar al ras de la encía un hombro donde se asentará la corona.
Por dentro, el conducto donde se hizo la endodoncia es ensanchado hasta una profundidad de poco más de la mitad de la longitud de la raíz. Luego se obtiene en la boca del paciente un molde de silicona o una réplica en un acrílico especial (Duralay) y se fabrica el Perno-muñón en la medida y forma exacta del interior del conducto del diente en cuestión.
En la siguiente visita se prueba, se ajusta, se retoca y finalmente se cementa y pule para darlo por terminado. Sobre él se coloca en la misma visita una corona provisional de acrílico. A partir de las siguientes maniobras operatorias, se procede a colocar sobre ése Perno muñón, la Corona de Porcelana definitiva. Queda así reconstruida la pieza, en función y estética, además de estar soportada por una estructura sólida que garantiza su durabilidad.
Materiales del Perno-Muñón Colado
El Perno-muñón de aleación metálica a medida, requiere una segunda visita, porque se fabrica en el laboratorio dental mediante el proceso de fundición y colado. El metal puede ser oro dental, oro-platino, oro-paladio o de cromo-níquel, o monedas fundidas de un euro. El cromo-níquel es quizás el más utilizado por su precio más económico, pero las aleaciones de oro son las mejores en todos los sentidos por razones evidentes: no sufre oxidación, se adapta mejor al diente, es más fácil de tallar y pulir, no es tan rígido como el cromo-níquel que es durísimo.
Alternativas al Perno-Muñón Colado
Debido a que el Perno-muñón colado requiere dos visitas, la intervención del laboratorio, más tiempo, más gastos y si es de metal precioso, más caro; existen alternativas que cada dentista en su consulta puede utilizar. Se trata de pernos, tornillos, postes y fijaciones diversas con variados diseños que pretenden reemplazar al Perno colado a medida.
Algunos son de metales inox, otros de titanio, carbono, fibra de vidrio, cerámica etc. Van cementados con cementos de resina y el muñón se reconstruye con composites. Van muy bien en los molares que son grandes, pero en los incisivos y caninos que reciben fuerzas laterales o en puentes fijos largos, yo sigo confiando más en el Perno-muñón colado y si es de aleación de oro, mejor.
Estos sucedáneos, no son a medida, pero se pueden adaptar al diente y se terminan en una sola sesión. Ventajas: la rapidez y más económico. En molares y algunos premolares van bien. Desventajas: más frágiles, en algunos casos menos duraderos, a veces no reutilizables en óptimas condiciones, sobre todo en dientes pequeños.
Ahora también ha salido el Perno-muñón de Zirconio, que al ser blanco y cerámico es más estético . También requiere su fabricación en el laboratorio y es más caro que el de oro. No libera óxidos.
Perno muñón en el modelo de yeso donde se fabricó.
Consideraciones Adicionales
La decisión final al respecto de si salvar el diente y hacer una endodoncia, perno intraradicular, reconstrucción y corona o directamente optar por la exodoncia y el implante dependerá de múltiples factores. Para el éxito de la restauración es fundamental realizar una adecuada selección del tipo de poste, eliminar la menor cantidad posible de estructura dentaria, conseguir un buen efecto ferrule y conseguir una buena adhesión del poste en caso de que éste sea de fibra.
Tras el procedimiento de colocación de un perno dental, es fundamental seguir una serie de cuidados para garantizar una correcta cicatrización, proteger el perno y el diente, y prolongar la vida útil de la restauración:
- Cepillado: Cepilla tus dientes dos veces al día con un cepillo de cerdas suaves y una pasta dental fluorada.
- Evita alimentos duros y crujientes: Durante las primeras semanas posteriores a la colocación del perno, evita masticar alimentos duros o crujientes, como frutos secos, manzanas o zanahorias crudas.
- Visitas al dentista: Acude a tus revisiones dentales regulares según las indicaciones de tu dentista.
Recuerda: El éxito a largo plazo de un perno dental depende en gran medida de los cuidados que le brindes.
La decisión de colocar un perno dental o buscar una alternativa debe tomarse en conjunto con un dentista experimentado. Si tienes un diente dañado o debilitado, no dudes en contactarnos.