Tratamiento del Bruxismo con Toxina Botulínica Tipo A: Una Solución Efectiva

Si alguna vez te has despertado con molestias en la mandíbula o sientes que tus dientes están más desgastados de lo normal, es probable que estés lidiando con el bruxismo. El bruxismo es un hábito involuntario que se caracteriza por el apretamiento o rechinamiento de los dientes. Este hábito puede ser causado por estrés, ansiedad o problemas de alineación dental. El bruxismo tiene su origen en los movimientos involuntarios de los músculos de la masticación, lo que genera una sobrecarga tanto en los músculos implicados como en las articulaciones. ¿Cómo puedes darte cuenta si sufres de bruxismo?

¿Qué es la Toxina Botulínica (Bótox)?

La toxina botulínica es una proteína que proviene de la bacteria Clostridium Botulinum. Tiene un efecto neuromodulador y se utiliza en dosis controladas para fines terapéuticos y estéticos. Por su parte, el bótox es un neuromodulador que bloquea la transmisión de los estímulos que van desde las neuronas del cerebro hasta los músculos. El bótox detiene temporalmente la transmisión de las señales nerviosas que hacen que los músculos se contraigan. Al aplicarlo en el músculo masetero, el que usas para masticar, se reduce su actividad.

Beneficios del Bótox para el Bruxismo

• Relajación muscular: El bótox se inyecta en los músculos maseteros y temporales, que son los principales músculos implicados en la masticación.
• Prevención de desgastes y fracturas dentales: Al disminuir la fuerza con la que la persona aprieta o rechina los dientes, se frenan los daños al esmalte dental.
• Mejora del sueño: Al eliminar el hábito de apretar y rechinar los dientes, el bótox contribuye a mejorar la calidad del sueño.

Estudio Clínico sobre el Tratamiento del Bruxismo con Toxina Botulínica

El bruxismo (BRX) se define como rechinar y/o apretar los dientes, involuntaria e intensamente, debido a hipertrofia y/o contracción reiterada de los músculos masticatorios, especialmente los maseteros. De hecho, el BRX se considera el factor de riesgo más importante en la inestabilidad de la ATM. Los factores psicológicos, como el estrés y las características de la personalidad, también se han relacionado con el BRX. Algunas investigaciones muestran que la forma más peligrosa de esta patología es el BRX nocturno, normalmente asociado con problemas de oclusión y trastorno psicoemocional. El estrés, la depresión y la ansiedad son problemas importantes en una sociedad altamente desarrollada.

Muchos son los tratamientos propuestos para el BRX, desde la oclusión irreversible, el empleo de férulas de descarga, las terapias farmacológicas o los enfoques cognitivo-conductuales. El propósito de todos ellos es limitar los efectos destructivos de este trastorno sobre las estructuras biológicas involucradas. La TB-A induce la relajación muscular en aquellos músculos en los que se aplica; en el caso de los músculos maseteros disminuye la contracción muscular excesiva, tanto en reposo como durante los movimientos de masticación. El efecto clínico de la TB-A sobre el BRX puede observarse de 2 a 4 días después de la inyección inicial.

Existen 7 serotipos diferentes de toxina botulínica, estructuralmente similares pero inmunológicamente distintos, indicados con las letras A, B, C, D, E, F y G, de los cuales el más utilizado y estudiado es el serotipo A. Cada toxina está compuesta de una cadena pesada (H de 150 kDa) y una ligera (L de 50 kDa) unidas con un enlace disulfuro e interacciones no covalentes. El terminal de carbono de la cadena pesada interviene en la unión de la TB-A a la membrana presináptica.

En este estudio prospectivo, controlado y longitudinal, se inscribieron 25 pacientes mujeres, de 24 a 67 años (media 3.2 +/- 10.7). Todas presentaban diversas molestias como dolor y/o tensión, especialmente al levantarse de la cama; algunas también se quejaron de dolor leve ocasional durante la masticación.

Figura 1. A. Desgaste dental secundario a bruxismo. B. Hipertrofia muscular en contracción forzada de los masteros, con aspecto de mandíbula cuadrada. C. Valoramos el índice de desgaste dental.

La ortopantomografía (OPG) es una técnica que muestra con precisión las estructuras óseas de la ATM y es el método adecuado de detección de las alteraciones internas de la articulación. Medimos el diámetro bigonial (distancia entre ambos ángulos mandibulares) con calibre digital, en relajación y contracción máxima de los músculos maseteros. Esta medida complementa y se correlaciona bien con la medición ecográfica de cada músculo masetero.

Figura 2. A. Medición del diámetro bigonial mediante calibre de puntas largas en una paciente de 24 años. B. Realizamos medición ecográfica.

Los músculos maseteros contribuyen de manera decisiva al cierre de la boca y se considera que lo hacen de modo principal a la aparición del BRX, aunque la participación de los músculos temporales y pterigoideos tampoco debe infravalorarse. Llevamos a cabo las mediciones con un equipo Sonosite® (Sonosite Inc, Irvine -CA-, EE.UU.), empleando un transductor multifrecuencia de 7 a 12 MHz. El transductor de ultrasonido se colocó en posición paralela a la rama mandibular, unos 2 cm por encima de su borde inferior.

Inyectamos la TB-A (Azzalure®, Galderma SA, Madrid, España) en cada masetero de forma bilateral, previa aspiración a fin de evitar la inyección intravascular. El frasco de Azzalure® (125 US) se reconstituyó con 1 ml de solución salina fisiológica para lograr una difusión más homogénea en los músculos inyectados. Estimamos las unidades de TB-A utilizadas en cada paciente después de las mediciones ecográficas de cada músculo masetero en reposo y máxima contracción. En general, variaron de 7.5 a 10 Unidades Speywood (US) por punto de inyección. Las dosis totales fueron de 30 a 95 US por paciente (media 57 +/- 18).

Determinamos los puntos de inyección y las unidades de tratamiento en virtud de la potencia exhibida por cada uno de los 3 fascículos musculares. Solo 4 de las 25 pacientes del estudio requirieron una segunda inyección de TB-A, de 5 a 7.5 US, en alguno de los fascículos del masetero.

Cuantificamos la valoración del tratamiento del BRX con TB-A de la siguiente manera: 0, sin mejoría; 1, ligera mejoría; 2, mejoría moderada; 3, mejoría significativa; 4, libre de bruxismo. Asimismo, cuantificamos entre 0 y 4 cada uno de los posibles efectos adversos presentados: 0, sin efectos adversos; 1, leves; 2, moderados; 3, severos, y 4, muy severos.

Utilizamos el programa SPSS v.20 para Windows. Tuvimos en cuenta la media, el mínimo y el máximo, el rango, el porcentaje (%) y la desviación estándar (DE). Se establecieron intervalos de confianza y se realizó un análisis multivariante para muestras relacionadas (prueba T de Student). Con esta premisa y para reducir el número de variables sin perder información, realizamos un estudio comparativo entre los valores ecográficos obtenidos de ambos músculos maseteros, en relajación y contracción, y utilizamos la prueba T de Student para muestras relacionadas.

Las ecografías mostraron que existe una diferencia significativa entre las mediciones de los maseteros en relajación (1.21 mm +/- 0.23) y en contracción (1.53 mm +/- 0.24) obtenidas antes del tratamiento y las encontradas 2 semanas después (relajación: 1.06 mm +/- 0.24; contracción: 1.25 mm +/- 0.28). Sin embargo, no hubo diferencia significativa (p > 0.05) entre las medidas de control de 2 semanas y las de 4 meses después (reposo: 1.08 mm +/- 0.19; contracción: 1.29 mm +/- 0.20)(Fig. 4).

De la misma manera se procedió con la variable diámetro bigonial: la diferencia fue significativa (p < 0.05) entre los valores de antes del tratamiento (122.8 mm +/- 5.6)y los de 2 semanas después (119.1 mm +/- 5.6), pero no la hubo entre los resultados de 2 semanas y los de 4 meses después del tratamiento (119.4 mm +/- 6.0)(Fig.5).

Figura 5. El diámetro bigonial disminuye de forma apreciable 2 semanas después del tratamiento con TB-A.

Es de destacar que 6 pacientes (24%) quedaron libres de bruxismo; el resto (76%) experimentó una mejoría significativa. Respecto a la pregunta sobre si recomendarían el tratamiento: 24 pacientes (96%) dijeron que lo recomendarían a pesar de haber tenido algún efecto adverso. Solo una paciente, que tuvo dolor moderado durante la inyección y presentó equimosis de más de una semana manifestó que no recomendaría el tratamiento y que no realizaría más sesiones; sin embargo, admitió que mejoró mucho con respecto a su estado inicial.

Tuvimos en cuenta los posibles efectos secundarios, locales y sistémicos, tras el tratamiento con TB-A que en general fueron leves y transitorios. Cuantificamos los efectos adversos en 5 niveles, de 0: sin efectos adversos, hasta 4: muy severos. Dolor durante la inyección de TB-A. Ninguna de las pacientes informó haber tenido dolor severo o muy severo al inyectar. Solo 5 pacientes (20%) informaron de dolor moderado que duró hasta 2 días, mientras que las restantes 20 pacientes (80%) no tuvieron dolor o fue leve y de duración inferior a 1 día. Una paciente (4%) tuvo equimosis severa que persistió durante 10 días. Dos pacientes (8%) tuvieron equimosis moderada y leve que duraron 7 y 5 días respectivamente. Las equimosis solo sucedieron en 1 de los 6 puntos de inyección empleados (fueron 3 por cada masetero). Solo 2 pacientes (8%) informaron haber tenido edema leve que duró 2 días.

Las fotografías revelaron datos adicionales sobre la forma de la cara. La Fig.6 muestra la secuencia de 3 controles fotográficos realizados a la paciente nº 24 del estudio, y corresponden a los controles realizados con los músculos maseteros en relajación y contracción. Esta paciente requirió inyecciones adicionales de TB-A en el control de 2 semanas después del tratamiento inicial, 15 US más por cada lado, quedando libre de BRX y con gran satisfacción por el cambio de la forma de su cara. En la Fig.7, de la misma paciente, la OPG muestra que las superficies mediales de ambos cóndilos presentan importantes cambios degenerativos junto con aplanamiento y desplazamiento de los discos. La escala de desgaste dental clasificó a la paciente como grado 2, pudiendo apreciarse la pérdida del esmalte dental que expone la dentina en un tercio de su superficie.

Figura 6. Paciente de 27 años (nº 24) con fotos tomadas en reposo y con tracción de los maseteros. A. antes del tratamiento con TB-A. B. 2 semanas después. C.

Figura 7. A. Ortopantomografía (OPG) con importantes cambios degenerativos a nivel condilar. B. Índice de desgaste dental de grado 2.

La relajación exclusiva de los músculos maseteros mediante la aplicación de TB-A implica beneficios estéticos adicionales al tratamiento del BRX, como pueden apreciarse en la Fig.8, en la que, como beneficio adicional, se logró la relajación de toda la zona orofacial. En este caso consideramos que el tratamiento con TB-A puede tener un carácter preventivo en la evolución del daño inducido por el BRX sobre la ATM, ahora normal, y sobre el índice de desgaste dental, actualmente mínimo.

Figura 8. A: Paciente de 24 años (nº 22 del estudio) tratada con TB-A. A. Maseteros relajados y en contracción antes del tratamiento. B.

Figura 9. Paciente nº 22. A. Disco articular normal en la ortopantomografía (OPG). B. Desgaste dental grado 1, pérdida leve de las características de la superficie del esmalte y pérdida mínima del contorno.

En primer lugar, este trabajo sobre el BRX se puede relacionar con los diferentes tipos de diagnósticos utilizados para caracterizar esta patología. Los pacientes que padecen BRX tienen más probabilidades de experimentar dolor y limitaciones en el movimiento de la ATM que aquellos que no lo sufren. Se ha podido constatar una diferencia en el grosor muscular medido por ecografía de pacientes con y sin BRX y en ausencia de efectos adversos, muestran que la TB-A debe considerarse un tratamiento de primera línea en caso de BRX. Teniendo en cuenta que el BRX es más frecuente en la adolescencia, para reducir la patología y sus secuelas en las siguientes décadas de la vida sería conveniente no retrasar un tratamiento que demuestra ser beneficioso en un alto porcentaje de pacientes. El tratamiento temprano del BRX es por tanto deseable y sería una forma adecuada de prevenir alteraciones tanto estéticas como funcionales a corto, medio y largo plazo.

Tal como se dijo, en EE.UU. hay estudios clínicos que sugieren que el estrés sería la razón principal de consulta médica, más que el BRX en sí. Es un dato interesante, aunque no se dispone de información contrastada en nuestro país. Sin embargo, en la práctica clínica estomatológica, las quejas habituales de los pacientes son dolor masticatorio, rechinamiento de dientes (muchas veces observado por la pareja de cama) o presencia de hipertrofia muscular de los músculos maseteros en la contracción voluntaria, hecho que puede verificarse mediante medición. También debe enfatizarse que en Medicina Estética, las quejas de los pacientes generalmente no son dolor ni ansiedad, sino la percepción de su propia imagen como de cara demasiado “cuadrada”.

Respecto a las terapias cognitivo-conductuales, se sabe que tienen poco efecto a corto plazo en el manejo del BRX y muchos pacientes abandonan antes de lograr la necesaria relajación; además, muchos estudios realizados tienen bajos niveles de evidencia y se asocian con una escasa calidad metodológica. Por lo tanto, si comparamos los tratamientos mencionados (antidepresivos, ansiolíticos, terapias cognitivo-conductuales) con el empleo de TB-A, esta resulta ser una de las mejores opciones para tratar el BRX, tanto por su eficacia como por su rápida respuesta. La TB-A resulta muy cómoda de emplear en pacientes que no precisan otro tipo de medicación, ya que su aplicación se realiza cada 6 meses o más, tiempo durante el cual los pacientes quedan libres de los síntomas acompañantes del BRX al tiempo que se previenen daños acumulativos a la ATM.

El control de los resultados obtenidos con TB-A a los 4 meses mediante medición ecográfica del masetero en relajación y contracción permite predecir cuándo se debe administrar la segunda inyección, para no inyectar con más frecuencia de la debida. Los pacientes con valores cercanos a los alcanzados en el primer control de tratamiento pueden esperar hasta 2 meses antes de la siguiente inyección; sin embargo, se recomendó a los pacientes con valores cercanos a los que presentaron antes del tratamiento, que realizaran la segunda inyección dentro de un período que no excediera de 1 mes desde este último control (datos no publicados).

Las dosis de TB-A utilizadas (media 57 +/- 18 US) en las pacientes de nuestro estudio son inferiores a las utilizadas en el tratamiento estético del tercio superior de la cara. Además, la posibilidad de migración de la TB-A es muy limitada (aunque recomendamos aspirar previamente antes de llevar a cabo la inyección), ya que se inyecta en el espesor de un solo músculo, de mayor tamaño y grosor comparativamente al resto de los músculos de la cara. Por lo tanto, los efectos adversos, como los mencionados anteriormente, son locales.

Procedimiento de Aplicación del Bótox

• Administración de anestesia tópica: Para inyectar el bótox se utilizan unas agujas muy finas, lo que reduce al mínimo las molestias. Por ello, no suele ser necesario administrar anestesia local.
• Infiltración de la toxina botulínica: Como hemos mencionado, el botox se inyecta en los músculos maseteros y temporales. Este paso se caracteriza por ser rápido, ya que dura pocos minutos.
• Cuidados tras el procedimiento: Los pacientes pueden retomar sus actividades normales inmediatamente después de haber administrado el bótox. En general, lo único que hay que evitar en las 48 horas posteriores al tratamiento son los masajes en la zona donde se ha inyectado la toxina botulínica, para evitar su dispersión.
• Relajación de los músculos: Los efectos de los neuromoduladores comienzan a notarse pasados unos días (entre 48-72 horas), ya que el bótox necesita algo de tiempo para actuar sobre la musculatura.

Duración y Precio del Tratamiento

Por lo general, el efecto del bótox en el tratamiento del bruxismo tiene una duración de entre seis meses y un año. Dado que la duración de los efectos varía en función de cada persona resulta conveniente acudir a revisiones periódicas con el odontólogo (entre una y dos veces al año) para que valore la efectividad del tratamiento. Normalmente, el precio de un tratamiento con bótox para el bruxismo oscila entre los 200 y los 400 euros. No obstante, el presupuesto final dependerá de la cantidad que sea necesario inyectar durante la sesión.

Bótox vs. Férulas de Descarga

El bótox no es la única solución para el bruxismo. Las férulas de descarga son placas que protegen tus dientes por la noche. Son efectivas para evitar el desgaste, pero no siempre alivian el dolor muscular o las migrañas. Las técnicas de relajación, como la fisioterapia mandibular, el yoga o la meditación, pueden ayudarte a aliviar el estrés que provoca el bruxismo. En muchas ocasiones, mezclar el bótox con férulas o tratamientos adicionales ofrece los mejores resultados.

Consideraciones Importantes

Evita el bótox si eres alérgico a la toxina botulínica, si estás embarazada o si padeces enfermedades neuromusculares. Es fundamental que un profesional experimentado lleve a cabo el tratamiento para reducir los riesgos y asegurar que la toxina botulínica se aplique correctamente.

Conclusión

El bótox para el bruxismo es una opción eficaz para reducir el dolor, cuidar tus dientes y hasta mejorar la forma de tu mandíbula. Si piensas que puedes ser candidato, este tratamiento podría hacer una gran diferencia en tu calidad de vida.

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