La osteoporosis es una enfermedad metabólica generalizada que se caracteriza por la pérdida de la cantidad y la calidad de hueso. En España, aproximadamente tres millones de personas padecen osteoporosis, de las cuales 2,5 millones son mujeres. Sin embargo, sólo el 18% de los pacientes están diagnosticados y se prevé un aumento de la incidencia, a causa del envejecimiento de la población.
Existen diferentes fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, entre ellos la teriparatida [rh 1-34 PTH] (TPTD). Se trata de un análogo de la hormona paratiroidea humana (PTH) y está formado por su porción activa, concretamente por la secuencia de aminoácidos 1-34. Es un inductor óseo que tiene efectos positivos en la microarquitectura del hueso, promoviendo el aumento de su densidad y fuerza.
La TPTD está indicada en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en varones con un aumento del riesgo de fractura. Está demostrada su utilidad en la disminución del dolor vertebral en pacientes osteoporóticos y en la mejoría de la calidad de vida. La dosis de fármaco recomendada son 20 µg diarios administrados por vía subcutánea.
Desde que se aprobó por primera vez en EEUU en 2002 y en la Unión Europea en 2003, para el tratamiento de la osteoporosis en hombres y mujeres, la TPTD es una alternativa al uso de agentes antiresortivos combinada con calcio y vitamina D3.
A continuación, exploraremos la aplicación de la teriparatida en el contexto de los implantes dentales y la osteonecrosis maxilar, basándonos en estudios y casos clínicos relevantes.
Efecto de la Teriparatida en Pacientes Osteoporóticos con Dolor Vertebral
Un estudio observacional longitudinal prospectivo se realizó con 77 pacientes tratados con teriparatida en la Unidad del Dolor del Hospital Obispo Polanco de Teruel (España). El objetivo fue analizar el efecto de la teriparatida (TPTD) en pacientes osteoporóticos y con dolor vertebral. La duración del tratamiento fue de 18 o 24 meses. Se utilizó la Escala Visual Analógica (EVA) para la medición del dolor y el cuestionario europeo de calidad de vida (EuroQol-5D) para obtener la tarifa social (TS), antes y después del tratamiento.
Se observó una mejoría del dolor (80%) y de la calidad de vida (65%). Se mejoró la EVA media (5,42 a 3,47 puntos) y el EuroQol-5D (0,36 a 0,58 puntos). La regresión indicó una mejora de la EVA en 0,441 puntos por cada punto de EVA inicial, y de la TS en 0,0528 puntos por cada 0,1 puntos de TS inicial. La probabilidad de mejorar la EVA en 3 puntos (OR = 2,021), fue mayor que de mejorar 2 puntos (OR = 1,695). Los resultados indican que la TPTD en pacientes osteoporóticos reduce el dolor óseo y mejora la calidad de vida.
Tabla 1: Resultados del Estudio sobre Teriparatida en Pacientes Osteoporóticos
| Parámetro | Valor Inicial | Valor Final | Mejoría |
|---|---|---|---|
| EVA Media (Dolor) | 5.42 puntos | 3.47 puntos | 80% |
| EuroQol-5D (Calidad de Vida) | 0.36 puntos | 0.58 puntos | 65% |
En este primer trabajo en España sobre el efecto de la TPTD en los pacientes osteoporóticos, se muestra una reducción importante del dolor y una mejoría de la calidad de vida, así como una reducción también del número de fracturas, al igual que han demostrado los estudios realizados en otros países de Europa, EE. UU. y Japón.
Los resultados de la regresión lineal indican que el estado inicial del paciente, medido por la EVAPREV y la TSPREV explican la mejoría del paciente. Además, tanto la regresión logística como la regresión lineal, demuestran que la TPTD tiene un efecto significativamente mayor en pacientes con peor estado de salud inicial; esto es, permite a los pacientes con peores condiciones clínicas, lograr mayores incrementos de salud, lo que puede ser utilizado como criterio para las decisiones terapéuticas.
Osteonecrosis Maxilar Relacionada con Medicamentos (ONMRM)
La ONMRM fue inicialmente descrita en 2002 en relación con la ingesta de Bisfosfonatos, fármacos relacionados con el tratamiento de la osteoporosis de diversa causa y de las lesiones óseas de origen canceroso entre otras indicaciones. Sin embargo, en los últimos años se ha asistido al aumento de la lista de medicamentos que pueden producirla, al añadirse otros antiresortivos como el Denosumab, fármacos antiangiogénicos y numerosos inmunomoduladores biológicos muy utilizados con éxito actualmente para el tratamiento de numerosas enfermedades crónicas como la Artritis reumatoide, Crohn, Colitis Ulcerosa, Psoriasis, etc.
La ONM es una patología poco frecuente que empeora considerablemente la calidad de vida de los pacientes. La mayoría de los casos estudiados fueron mujeres (92,4%), esto puede explicarse debido a la alta prevalencia de osteoporosis tras la menopausia. La ONM se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula, pero puede detectarse también en el maxilar. Además, puede ir acompañada de dolor, inflamación, eritema, supuración y pérdida de dientes.
Con respecto a la incidencia de ONM, se observó una variación de entre el 0% y el 8%, pudiendo ser debido a las diferencias de tamaños muestrales entre los estudios y al tiempo de seguimiento. Además, si se compara la incidencia media obtenida en esta revisión (3,87%) con otros fármacos que también pueden producir ONM, como los bisfosfonatos por vía intravenosa (1,3-3,2% tras 3 años de seguimiento) y orales (entre 1-2,3% tras 3 años de seguimiento), se observa que la incidencia de ONM tomando AM es más alta.
Los factores de riesgo de las ONM relacionadas con el uso de AM que se describieron son similares a las ONM causada por bisfosfonatos: uso de prótesis desajustadas, exodoncias, procedimientos dentales invasivos, enfermedad periodontal y uso de corticoides.
De cara al tratamiento de la ONM, se describen en la literatura tratamientos coadyuvantes (antibióticos, enjuagues orales) para los casos leves (estadios 1-2). En estadios 3, para aquellos casos que no responden al tratamiento coadyuvante, se deben emplear procedimientos quirúrgicos (desbridamiento, legrado, eliminación de secuestros y resección ósea), asegurando la eliminación completa del hueso necrótico, el alisado de los bordes óseos y un meticuloso cierre de la herida.
Actualmente se están investigando otras alternativas terapéuticas, como el uso de concentrados plaquetarios, teriparatida, terapia por láser, oxígeno hiperbárico y aplicaciones de ozono.
Caso Clínico: Teriparatida en el Tratamiento de ONM por Denosumab
Se presenta el caso de una paciente de 84 años con osteoporosis, que presentó osteonecrosis mandibular tras la colocación de 6 implantes 5 meses después de la administración de denosumab. Una ortopantomografía y una TC mostraron pérdida ósea de la cresta mandibular y exposición ósea periimplantar.
Tras el tratamiento conservador con antibióticos y la suspensión de denosumab, se inició el tratamiento con teriparatida reduciéndose la infección del hueso necrótico y se observó nueva remodelación ósea. La patogénesis de la ONM por denosumab no está claramente definida, pero parece que la tasa del éxito de curación es superior a la ONM por bifosfonatos.
En este caso, la infección y la supuración desaparecieron con el tratamiento antibiótico descrito. Tras suspender la administración de denosumab e iniciar tratamiento con 20μg de teriparatida diarios en inyección subcutánea se observó con solo un mes de tratamiento una mejoría de todos los síntomas y una disminución en la extensión de las lesiones.
Protocolos Preventivos y Manejo Odontológico
El manejo de los pacientes con Osteonecrosis por fármacos ha sido siempre complejo y la literatura no siempre ha ayudado a la hora de tomar decisiones simples. Se han ensayado numerosas propuestas terapéuticas, entre las que destacan el tratamiento conservador mediante antibióticos y antisépticos, o numerosas técnicas coadyuvantes como el PRP, los láseres, la ozonoterapia y oxígenoterapia, la Teriparatida etc., así como tratamientos quirúrgicos que abarcan desde los mínimamente invasivos hasta los más agresivos en casos más avanzados.
La aplicación de antibióticos-antisépticos previo a la realización de extracciones quirúrgicas, se ha revelado igualmente eficaz, tal y como analizamos en una amplia revisión de la literatura sobre el tema, y en la que se mostraba la eficacia de la aplicación de dicha medida preventiva antes de la realización de cualquier intervención quirúrgica oral, y en la que exponíamos las principales pautas de administración de antibióticos y antisépticos descritas.
Si de un puzzle preventivo se tratara, las piezas más importantes que lo componen estarían representadas por el fármaco que el paciente utilice, las dosis utilizadas, si empezó ya el tratamiento o no, y en su caso el tiempo que el paciente lleva expuesto al fármaco, el tipo de patología por el que utiliza el medicamento, los factores de riesgo del paciente.
En el caso particular de los implantes dentales, en la literatura se puede distinguir entre la llamada “osteonecrosis provocada por la cirugía del implante”, es decir por su colocación, que estaría relacionada con el trauma quirúrgico, de la “osteonecrosis provocada por la presencia del implante” que es más frecuente y que ocurre en implantes que llevan muchos años colocados y que han estado funcionando adecuadamente incluso años después de que se inicie el tratamiento con antiresortivos.
Caso Clínico: Regeneración ósea para la Colocación de Implantes Dentales
La aplicación de este tipo de medidas preventivas requiere de la participación de un equipo humano interdisciplinario adecuadamente formado e instruido, en el que es fundamental la presencia de una higienista cualificada que aplicaría las medidas de información, asesoramiento preventivo, motivación e higiene bucal.
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